Relevant journalføring af bl.a. skadesårsag

Der gives ikke kritik til:

• KBU-læge, A, akutmodtagelsen, , for journalføringen og behandlingen.

• reservelæge, B, akutmodtagelsen, , for behandlingen.

Det betyder, at KBU-læge A udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen og behandlingen.

Det betyder videre, at 1. reservelæge B udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af KBU-læge A og 1. reservelæge B på akutmodtagelsen, , den 11. november 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling for symptomer med smerter i ryggen og symptomer på hovedtraume og en brækket ryg, herunder at KBU-lægen ville udskrive hende uden at behandle hende.
• at hun efterfølgende fik konstateret et brud i ryggen.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 11. november 2017 blev 66-årige tilset af KBU-læge A på akutmodtagelsen, . Hun var snublet og faldet ned ad nogle trappetrin, hvor hun havde slået baghovedet og ryggen. Hun blev transporteret til akutmodtagelsen på et spineboard og havde kastet op to gange. Hun var lidt forvirret over, hvad der var sket.

Ved den kliniske undersøgelse fandt KBU-lægen, at havde ømhed svarende til det nederste venstre ribben i brystryggen. Der var lidt ømhed oven for venstre hoftekam, hvor der var et lille blåt mærke, og KBU-lægen noterede, at havde fået slag mod ribben og lænderyg. Hun blev indlagt til observation for hjernerystelse.

Det fremgår af en udtalelse fra KBU-læge A, at hun konfererede behandlingen af med 1. reservelæge B. Det fremgår videre, at hun lavede en neurologisk undersøgelse, hvor hun undersøgte for kraft, sensibilitet og reflekser.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klager har anført at alene blev indlagt under protest mod udskrivelse fra pårørende.

Af journalen fremgår, at blev indlagt til observation og scoring på Glasgow comaskalaen dagen efter.

1. reservelæge B har i øvrigt anført, at hun ud fra s traumemekanisme, hendes aktuelle tilstand og den foretagne objektive undersøgelse vurderede, at hun var grundigt undersøgt, og at der ikke var mistanke om intrakraniel blødning eller frakturer, hvorfor hun fandt det forsvarligt at udskrive hende. Det var imidlertid ikke muligt at smertedække , så hun kunne mobiliseres, hvorfor hun blev indlagt til observation.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter grundlag for at fastslå, at blev indlagt til observation, idet hun ikke kunne smertedækkes og mobiliseres i overensstemmelse med journalen.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere KBU-læge A og 1. reservelæge B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at var hukommelsespåvirket, forvirret og havde kastet op to gange på vej til hospitalet.
• at KBU-lægen foretog en klinisk undersøgelse af s hoved, uden at KBU-lægen fandt ømhed, hævelser, sår eller misfarvning. På baggrund heraf og eftersom hun scorede 15 på Glasgow comaskalaen, fandt KBU-lægen ikke indikation for yderligere undersøgelser.
• at KBU-lægen i henhold til sin udtalelse foretog en neurologisk undersøgelse af , hvor der blev undersøgt for kraft, sensibilitet og reflekser, uden at dette gav anledning til yderligere undersøgelser.
• at havde stærke smerter i ryggen, og KBU-lægen ikke ved den kliniske undersøgelse fandt ømhed svarende til rygsøjlen i brystryggen eller ømhed svarende til muskulaturen langs rygsøjlen. I øvrigt fandt KBU-lægen ingen tegn på brud på ryggen, hvorfor der ikke var anledning til yderligere undersøgelser.
• at KBU-lægen konfererede med 1. reservelæge B, efter at KBU-lægen havde optaget sygehistorie og foretaget en klinisk undersøgelse af . På baggrund heraf vurderede 1. reservelægen, at var grundigt undersøgt for hoved- og rygskader.
• at blev indlagt til yderligere observation, idet KBU-lægen og 1. reservelægen i fællesskab vurderede, at hun ikke kunne smertedækkes og mobiliseres tilfredsstillende og i øvrigt skulle observeres for hjernerystelse samt scoring på Glasgow comaskalaen dagen efter.

Den omstændighed, at efterfølgende fik konstateret et brud i ryggen, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at KBU-læge A og 1. reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. november 2017 på akutmodtagelsen, .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at KBU-læge A ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på akutmodtagelsen, , den 11. november 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at KBU-læge A angav forkerte oplysninger i journalen vedrørende behandlingen af omkring skadesårsag, symptomer, resultater af undersøgelsen og behandlingsforløbet.

SAGSFREMSTILLING

Den 11. november 2017 blev 66-årige tilset af KBU-læge A på akutmodtagelsen, . Hun var snublet og faldet ned ad nogle trappetrin, hvor hun havde slået baghovedet og ryggen. Hun blev transporteret til akutmodtagelsen på et spineboard og havde kastet op to gange. Hun var lidt forvirret over, hvad der var sket.

Ved den kliniske undersøgelse fandt KBU-lægen, at havde ømhed svarende til det nederste venstre ribben i brystryggen. Der var lidt ømhed oven for venstre hoftekam, hvor der var et lille blåt mærke, og KBU-lægen noterede, at havde fået slag mod ribben og lænderyg. Hun blev indlagt til observation for hjernerystelse.

Det fremgår af klagen, at de oplysninger, som KBU-lægen anførte i journalen om s sygehistorie, var forkerte. Klager har anført, at ikke var snublet og faldet ned ad nogle trappetrin, men i stedet havde haft et meget voldsomt fald på cirka tre meter, hvor hun var landet hårdt på hoved og ryg. Klager har endvidere anført, at KBU-lægen ikke noterede, at havde haft bevidsthedstab, idet hun havde været meget konfus i adskillige timer, og havde været massivt påvirket på sin korttidshukommelse. Ydermere har klager anført, at KBU-lægen blev orienteret om at havde en stor blodsprængning på sit baghoved, uden at KBU-lægen undersøgte dette nærmere. Slutteligt har klager anført, at det ikke blev noteret, at behandlingsplanen blev ændret fra udskrivelse til indlæggelse, og at årsagen til indlæggelsen var protest fra de pårørende mod udskrivelse af .

Det fremgår af en udtalelse fra KBU-læge A, at der var en lille blodsprængning på kraniet, som hun vurderede ikke kunne komme fra et slag. Hun har yderligere anført, at man ændrede planen om udskrivelse, da det ikke var muligt at smertedække , så hun kunne mobiliseres, hvorfor hun blev indlagt til observation.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold.

Efter disciplinærnævnets opfattelse, skal sundhedspersoner i journalen anføre det, som sundhedspersonerne finder relevant, og skal desuden gengive en samtale, således som sundhedspersonerne har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonernes forståelse af samtalen.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere KBU-læge A for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at KBU-lægen journalførte, at blev indlagt til observation, idet det ikke kan forventes, at alle overvejelser vil indgå i journalen, herunder at KBU-lægen ændrede behandlingsplanen fra udskrivelse til indlæggelse.
• at KBU-lægen journalførte, at var snublet og faldet ned af nogle trappetrin, hvor hun havde slået baghovedet og ryggen, og at dette var KBU-lægens opfattelse af årsagen til hendes skader.
• at KBU-lægen journalførte, at ikke havde haft bevidsthedstab, idet KBU-lægen ikke fik information fra og de pårørende om, at hun havde været bevidstløs og ukontaktbar, men hun alene var forvirret og hukommelsespåvirket.
• at KBU-lægen ikke journalførte, at havde en lille blodsprængning, idet KBU-lægen vurderede, at denne ikke kunne komme fra et slag efter faldet.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at KBU-læge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 11. november 2017 på akutmodtagelsen, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)/(journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 8 om journalføring
• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold
• § 13 om information og samtykke m.v.
• § 14 om rettelser
• § 15 om opbevaring af patientjournaler

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd