Relevant journalføring af bl.a. sygehistorie

Der gives ikke kritik til:

• Reservelæge , akutmodtagelsen, , for behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at reservelæge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge i akutmodtagelsen, , den 8. december 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke blev relevant og tilstrækkeligt udredt for sine stærke mavesmerter, og at det ikke blev opdaget, at hun havde tarmslyng.
• at det ikke var relevant at udskrive hende uden at iværksætte anden behandling end Movicol.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 8. december 2017 blev 70-årige tilset af reservelæge i akutmodtagelsen på på grund af kraftige mavesmerter. var tidligere blevet opereret i bughulen, da hun havde haft en drejet æggestok. mistænkte selv forstoppelse, og reservelægen udleverede Movicol. Herefter udskrev reservelægen smerte- og kvalmestillende medicin og oplyste om, at hun skulle kontakte akuttelefonen ved forværring.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at reservelæge den 8. december 2017 undersøgte , som havde mavesmerter. Reservelægen observerede, at hendes hud var varm og tør, samt at hun var let smerteforpint. Ved undersøgelsen konstaterede reservelægen, at s blodtryk var normalt, og at hendes mave var blød uden slipømhed og med naturlige tarmlyde.
• at reservelægen vurderede, at s smerter ikke var akutte, ligesom hun ikke var alment medtaget eller svært smertepåvirket ved mobilisering.
• at det fremgår af en udtalelse fra reservelægen, at hun var bekendt med s tidligere operation i bughulen, men at reservelægen på baggrund af undersøgelsen vurderede, at ikke fremviste symptomer eller tegn, som kunne rejse mistanke om mere alvorlig mavesygdom. Reservelægen udskrev Movicol efter s opfordring, og dette blev efterkommet, da reservelægen ikke mistænkte tarmslyng.
• at diagnosen tarmslyng bedst stilles ved en CT-scanning eller røntgenoversigt over maveregionen. Idet reservelægen ikke fandt tegn på tarmslyng, var der imidlertid ikke indikation for at foretage undersøgelsen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en tidligere operation i bughulen er den hyppigste årsag til tarmslyng, samt at der oftest ikke findes noget unormalt ved en undersøgelse af maven i det tidlige forløb ved tarmslyng. Det er således sygehistorien med en tidligere foretaget operation og tilkomst af akut indsættende mavesmerter og opkastninger, der kan vække mistanke om tarmslyng, men disse symptomer kan dog sædvanligvis også ses ved en række andre tarmsygdomme, herunder en almindelig maveinfektion.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. december 2017 i akutmodtagelsen, .

 2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at reservelæge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af i akutmodtagelsen, , den 8. december 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der er noteret urigtige oplysninger i journalen, og at journalføringen vedrørende hendes smerter var mangelfuld.

SAGSFREMSTILLING

Den 8. december 2017 blev det i journalen noteret, at s blodtryk var normalt, og at hendes mave var blød uden slipømhed og med naturlige tarmlyde. Det blev noteret, at hendes hud var varm og tør, og at hun var let smerteforpint. Reservelægen noterede, at der mod smerter blev givet 100 mg Diclon med god effekt, hvorefter s behandling blev afsluttet. Reservelægen noterede i journalen, at var informeret og havde accepteret ovenstående plan og behandling.

anfører i sin klage og uddybende i sit partshøringssvar den 4. oktober 2018, at journalen ikke var ført korrekt. Hun anfører, at hun oplyste reservelægen om, at hendes blodtryk normalt var lavere, at hendes mave var opspilet og oppustet. Hun havde over for reservelægen givet udtryk for slipømhed, idet hun oplevede voldsomme smerter. Hun anfører videre, at den udleverede medicin mod smerter ikke, som noteret i journalen, havde god effekt. Endvidere anfører , at hun ikke havde accepteret planen og behandlingen, som det er noteret i journalen.

Reservelæge har udtalt til sagen, at hun fastholder, at oplysningerne i journalen afspejler det kliniske indtryk, hun fik af patienten.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Patientjournalen skal blandt andet indeholde årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning samt observationer, undersøgelser og resultatet heraf. Endvidere planlagt og udført behandling samt hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt. Det følger af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, b og f.

Patientjournalen skal ifølge § 13, stk. 1, derudover indeholde oplysning om, hvilken information patienten har fået, samt hvorvidt patienten har samtykket til behandlingen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, og efter nævnets opfattelse, skal sundhedspersoner i journalen anføre det, som findes relevant, og en samtale skal desuden gengives, således som sundhedspersonen har forstået den.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge s journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at reservelægen journalførte, hvad reservelægen fandt relevant vedrørende s sygehistorie, hvorfor det ikke kan kritiseres, at det ikke fremgår af journalen, at oplyste, at hendes blodtryk normalvis var lavere.
• at reservelægen journalførte sine observationer af s tilstand, som var, at maven var blød uden slipømhed og med naturlige tarmlyde, at hun var let smerteforpint, og at hun havde god effekt at den smertestillende behandling.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder på baggrund af ovenstående ikke grundlag for at fastslå, at ikke samtykkede til behandlingen.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved journalføringen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 8. december 2017 i akutmodtagelsen, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold
• § 13 om information og samtykke

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd