Relevant journalføring af observationer

Der gives ikke kritik til:

• praktiserende læge , hos (CVR nr. ), for behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at praktiserende læge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge hos (CVR nr. ), den 8. januar 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev foretaget tilstrækkelig undersøgelse af , henset til hendes symptomer og hendes oplysninger om hendes sygdomshistorik
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at læge ikke orienterede sig i de af medbragte journaler.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 8. januar 2020 konsulterede 47-årige for første gang praktiserende læge hos .

oplyste om de symptomer, hun havde, herunder en svulst i venstre æggestok, problemer med underlivet efter en keglesnitsoperation, problemer med hjerne og hjerte samt betændelse i kroppen. Hun oplyste om, at hun var hævet i venstre side af ansigtet, samt at hendes øjne var gule, hvilket kunne ikke bekræftes af læge .

oplyste tillige om de indgreb og undersøgelser, som hun havde gennemgået i årenes løb.

Læge vurderede, at var meget talende, men virkede ked af det, lidt desperat og opgivende i forhold til at få den hjælp, hun ønskede.

medbragte journaludskrifter, men læge anmodede om tilladelse til at indhente hendes journal, således at hun kunne forholde sig lægefagligt til de problematikker, som havde beskrevet.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at blev undersøgt på relevant og tilstrækkelig vis den 8. januar 2020. Ved konsultationen oplyste om symptomer i form af hævelse i ansigtet, samt at hendes øjne var gule. Disse symptomer kunne læge ikke genfinde. I og med at symptomerne ikke kunne genfindes, var der ikke grundlag for at foretage yderligere undersøgelser.
• at der ikke i øvrigt var grundlag for at foretage yderligere objektive undersøgelser af den 8. januar 2020, da de øvrige helbredsproblematikker, som oplyste om under konsultationen, ikke var akutte. De symptomer, som oplyste om under konsultationen, var endvidere symptomer, som hun tidligere var blevet undersøgt for.
• at det var relevant, at læge bad om adgang til s fulde lægejournal. Det følger af journalføringsbekendtgørelsens § 2, stk. 4, at patientjournalen bl.a. har til formål at danne grundlag for information og behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten og sikre kontinuitet i behandlingen. Det var på grund af s sygehistorie med årelange helbredsklager relevant for læge s behandling af at få adgang til de informationer, som journalen rummer, da disse kan have betydning for læge s eventuelle videre behandling af .

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. januar 2020 hos (CVR nr. ).

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at praktiserende læge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af hos (CVR nr. ), den 8. januar 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der er noteret urigtige oplysninger i journalen, og at journalføringen var mangelfuld.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 8. januar 2020 konsulterede for første gang praktiserende læge hos .

Praktiserende læge lavede i forbindelse med konsultationen et journalnotat. I journalen blev det noteret, hvad der blev drøftet i forbindelse med konsultationen, hvilke symptomer gav udtryk for, hun havde, samt hvilke indgreb og undersøgelser tidligere havde gennemgået. Det blev også noteret i journalen, hvad praktiserende læge fandt i forbindelse med sin undersøgelse, samt at hun anmodede om tilladelse til at læse s journal. Sluttelig noterede praktiserende læge , hvilke overvejelser hun gjorde sig om en mulig diagnose på baggrund af konsultationen.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, at journalen skal rumme en beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand og årsagen til kontakten.

Det fremgår videre af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra b og d, at journalen skal rumme en beskrivelse af de observationer og undersøgelser, der blev foretaget samt resultatet heraf samt diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at journalen indeholdt en udførlig gengivelse af en samtale, hvor læge journalførte det, som hun forstod og fandt relevant vedrørende s sygehistorie. Sundhedspersoner skal efter Disciplinærnævnets opfattelse journalføre en gengivelse af en samtale, sådan som vedkommende har forstået den, ligesom de skal journalføre det relevante fra samtalen, og ikke nødvendigvis alt der blev sagt under samtalen. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af de dele af samtalen, som sundhedspersonen finder relevante, ligesom samtalen gengives således som sundhedspersonen har forstået samtalen.
• at journalen indeholdt en relevant og grundig beskrivelse af, hvad der var årsagen til, at kontaktede læge , herunder hvad hendes symptomer var ved konsultationen, samt hvad hun bl.a. tidligere var udredt og behandlet for. Journalen beskrev ligeledes s bekymringer i forhold til eget helbred, og der er i den forbindelse anført mange lægeskift.
• at læge relevant anførte i journalen, hvilke observationer hun gjorde sig i forbindelse med konsultationen. Der blev anført i journalen, at praktiserende læge ikke kunne genfinde de symptomer, som oplyste om i form af hævelse i ansigtet, samt at hendes øjne var gule. Der blev ligeledes anført, at var meget talende, men samtidig virkede ked af det og opgivende samt desperat for at få den hjælp, hun ønskede.
• at det blev anført udtrykkeligt i journalen, at praktiserende læge forsøgte at indhente samtykke til at få adgang til tidligere journal. redegjorde endvidere tydeligt for, hvorfor hun ikke ville forholde sig til det medbragte 15 år gamle udskrivningsnotat.
• at det i journalen blev anført, hvilken diagnose praktiserende læge havde i overvejelserne på baggrund af konsultationen, idet hun til slut i journalen anførte, at hendes umiddelbare vurdering var, at havde en svær funktionel lidelse.
• at det ikke var relevant at anføre yderligere i journalen, idet journalen indeholdt beskrivelser af s tilstand, praktiserende læge s observationer under konsultationen, hvilken information, der er givet til , samt den behandling blev tilbudt.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 8. januar 2020 hos .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd