Fyldestgørende elektronisk patientjournal

Der gives ikke kritik til:

• speciallæge i kirurgi, , for behandlingen, journalføringen og indhentelsen af informeret samtykke.

Det betyder, at speciallæge i kirurgi, udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at speciallæge i kirurgi, indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at speciallæge i kirurgi ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for undersøgelsen af hos den 9. januar 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev informeret om undersøgelsen, herunder mulige efterfølgende risici.

SAGSFREMSTILLING

Den 9. januar 2019 fik 62-årige foretaget en cystoskopi af speciallæge i kirurgi hos efter henvisning fra sin praktiserende læge på grund af gentagne urinvejsinfektioner.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om information og samtykke punkt 2.3 og 3.3, at sundhedspersonen som udgangspunkt skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer, skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer. Vurderingen af, hvornår der skal gives information, beror dermed på sundhedspersonens skøn.

Det fremgår af klagen, at hverken modtog mundtlig eller skriftlig information omkring undersøgelsen og dens eventuelle bivirkninger.

Det fremgår af journalen, at blev informeret mundtligt og skriftligt forud for undersøgelsen, herunder om risikoen for blødning og bristning efterfølgende.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ikke blev informeret om undersøgelsen og mulige risici.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at speciallæge forud for undersøgelsen på relevant vis sikrede sig, at havde modtaget den fornødne information om undersøgelsen for at kunne give et tilstrækkeligt informeret samtykke, idet speciallægen informerede både mundtligt og skriftligt herunder om risikoen for blødning og bristning.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i kirurgi handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af den 9. januar 2019 hos .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i kirurgi hos den 9. januar 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke var en sygeplejerske til stede i forbindelse med udførelsen af cystoskopien.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 9. januar 2019 fik 62-årige foretaget en cystoskopi af speciallæge i kirurgi hos efter henvisning fra sin praktiserende læge på grund af gentagne urinvejsinfektioner.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra speciallæge i kirurgi , at der på grund af en sygemelding kort forud for undersøgelsen ikke deltog en sygeplejerske, og undersøgelsen blev således udført af speciallæge i kirurgi alene.

Det fremgår af klagen, at ikke var afdækket under indgrebet, og at instrumenterne hang frit fremme uden at blive tørret af forud for indgrebet. Det fremgår videre af klagen, at hun lå på et vådt leje, mens lægen begyndte at rydde op efter indgrebet.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i kirurgi for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at speciallæge i kirurgi gennemførte den planlagte cystoskopi uden hjælp fra en sygeplejerske eller anden medhjælp, idet der var tale om en simpel diagnostisk cystoskopi. Det er ikke et krav, at en sygeplejerske deltager, men undersøgelsen udføres sædvanligvis med hjælp fra en sygeplejerske, da dette vil være mest hensigtsmæssigt af hensyn til varigheden af indgrebet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at patienten sædvanligvis bliver iført et klæde af blufærdighedshensyn i forbindelse med denne type indgreb. Det er dog nævnets opfattelse, at det ikke er et krav, at patienten skal være afdækket under et indgreb. Udstyr, som anvendes til indgrebet, placeres sædvanligvis på et bord eller en bakke, hvorfra lægen kan forsyne sig med udstyret, som skal bruges til indgrebet.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at et cystoskop skal have vandtilførsel for at fungere. Dette betyder, at når cystoskopet indføres i urinrøret, så er der et flow af kropsvarmt sterilt vand gennem cystoskopet, som er hult. Vandtilførslen har til hensigt at skabe plads, så lægen kan orientere sig og samtidig skylle urenheder væk.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i kirurgi handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 9. januar 2019 hos .

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at speciallæge i kirurgi ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af hos den 9. januar 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at speciallæge i kirurgi angav forkerte oplysninger i journalen vedrørende behandlingen af , herunder at det fremgik af journalen, at hun havde fået foretaget en gynækologisk undersøgelse og en rektal eksploration, selvom dette ikke var tilfældet.

SAGSFREMSTILLING

Den 9. januar 2019 blev det i journalen noteret, at der i forbindelse med cystoskopien blev foretaget en objektiv undersøgelse af , herunder en rektal eksploration og gynækologisk undersøgelse, og at der blev fundet normale forhold.

Det fremgår af klagen, der ikke blev foretaget en rektal eksploration og gynækologisk undersøgelse, og at speciallægen førte journal i en lommebog.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 8, at en patientjournal kan føres elektronisk og på papir. Det følger videre af stk. 2, at såfremt en patientjournal føres delvis som papirjournal og delvis elektronisk, skal det klart fremgå af begge, hvilke oplysninger der føres i den elektroniske patientjournal, og hvilke oplysninger der føres i papirjournalen.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra b, at der skal journalføres relevante og nødvendige oplysninger om observationer og undersøgelser samt resultaterne heraf.

Disciplinærnævnet har i forbindelse med sagsbehandlingen modtaget s journal i elektronisk form.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i kirurgi for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at Disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at Disciplinærnævnet herefter ikke finder grundlag for at fastslå, at der ikke blev foretaget en gynækologisk undersøgelse og rektal eksploration.
• at speciallægen ved undersøgelsen den 9. januar 2019 journalførte relevante oplysninger om de udførte undersøgelser samt resultaterne heraf, da det fremgår af journalen, at der blev foretaget en gynækologisk undersøgelse og rektal eksploration, og at der ikke var anmærkninger hertil.
• at speciallægen førte journal på relevant vis, idet en journal kan føres både elektronisk og på papir. Nævnet har fået fremsendt et fyldestgørende elektronisk journalnotat med oplysninger om s sygehistorie, indikation samt udførelse af cystoskopi, udførte objektive undersøgelser, måling af vitale parametre samt oplysning om tidspunkt for kontrol, hvorfor der ikke findes grundlag for at antage, at patientjournalen blev ført delvis som papirjournal og delvis elektronisk.

Det er Disciplinærnævnets opfattelse, at det ikke vil være kritisabelt at foretage noter på papir for herefter at indføre noterne elektronisk i en patientjournal, så længe patientjournalen opfylder betingelserne i journalføringsbekendtgørelsens § 8.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i kirurgi handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 9. januar 2019 hos .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21, stk. 1 om lægers journalføring

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold
• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og –ansvar
• § 8 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd