Relevant journalføring

Der gives ikke kritik til:

• praktiserende læge , , for behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at praktiserende læge, udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge i , i perioden fra den 7. december 2017 til den 16. april 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev givet information om prøvesvar på et tidligere tidspunkt.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 7. december 2017 foretog praktiserende læge en gynækologisk undersøgelse af 30-årige . Der blev foretaget en celleprøve fra livmoderhalsen, og celleprøven blev sendt til undersøgelse for celleforandringer.

Den 14. december 2017 modtog praktiserende læge svar på celleprøverne, der viste celleforandringer.

blev informeret om celleforandringerne af praktiserende læge den 2. januar og den 16. april 2018.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af pkt. 3 i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9207 af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser, at patienterne så vidt muligt bør opfordres til at involvere sig aktivt i håndteringen af parakliniske undersøgelser. I forbindelse med indhentelse af informeret samtykke til undersøgelse og behandling bør patienterne således opfordres til at efterspørge svarene på de foretagne undersøgelser. Patienterne vil på denne måde fungere som en ekstra sikkerhed for, at der ikke sker svigt i håndteringen af de parakliniske undersøgelser. Det skal understreges, at det altid er de involverede sundhedspersoner, der har ansvaret for håndtering af undersøgelserne.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at det var praktiserende læge , der havde ansvaret for håndtering af undersøgelserne, herunder opfølgning på abnorme prøvesvar vedrørende celleforandringer, og at det var lægen der skulle sikre sig, at modtog prøvesvarene rettidigt
• at lægeklinikken har oplyst, at der var en skriftlig instruks vedrørende parakliniske undersøgelser på tidspunktet for behandlingen. Praktiserende læge godkendte parakliniske svar, hvor hun tog stilling til svarene og den videre procedure ved at markere svarene på forskellig vis efter, om der skulle ske opfølgning, og om der var tale om akutte problemstillinger.
• at svaret på celleskrabet viste celleforandringer i form af moderat dysplasi (CIN2) eller sværere forandringer, hvilket i 25% af tilfældene udvikler sig til regulære forstadier af kræft eller til kræft. Forandringer i retning af regulær kræft tager måneder til år og udvikler sig ikke altid i den retning. Celleforandringer af typen CIN2 kræver henvisning til en gynækologisk undersøgelse og behandling, men ikke akut henvisning og behandling. Derfor skal alle patienter med disse celleforandringer henvises til en gynækologisk speciallæge rettidigt.
• at svarafgivelse på to til tre uger fra modtagelse af prøvesvaret var rettidig videregivelse af informationen, da der ikke var lægelig indikation for at foretage en akut henvisning til en gynækolog, hvormed det var sundhedsfagligt forsvarligt, at praktiserende læge videregav svaret på celleforandringerne til den 2. januar 2018
• at praktiserende læge modtog en henvendelse fra patologisk institut den 16. april 2018 på baggrund af manglende udredning, hvorefter lægen tog kontakt til igen for at sikre, at der var sket opfølgning ved en gynækolog. Dette var en tilstrækkelig underretning, da ikke længere befandt sig i Danmark.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 7. december 2017 til den 16. april 2018 i .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at praktiserende læge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af i , i perioden fra den 7. december 2017 til den 16. april 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev ført journal over lægebesøg.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af klagen, at praktiserende læge ikke foretog journalføring i den periode var tilknyttet .

Det fremgår af journalen, at praktiserende læge foretog en gynækologisk undersøgelse af den 7. december 2017, og at der blev givet svar herpå til den 2. januar 2018 og den 16. april 2018.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 5, stk. 1, og § 6, at pligten til at føre patientjournal påhviler den autoriserede sundhedsperson, som foretager behandling af en patient, og at der skal føres journal i forbindelse med behandling af patienter i privat praksis.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra j, at patientjournaler skal indeholde oplysninger om henvisninger samt årsag hertil, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at journalmateriale fra en almen praktiserende læge ikke er tilgængelig på www.sundhed.dk, da det kun er journaloplysninger fra offentlige hospitaler, som fremgår på hjemmesiden. Det er således ikke muligt at se journaloplysninger fra konsultationer med en praktiserende læge på www.sundhed.dk.
• at man på www.sundhed.dk kan se svar på prøver, f.eks. blodprøver, mikrobiologiske og patologiske prøver, men at såfremt der er tale om afvigende svar, kan der være længere behandlingstid, inden prøvesvarerne kan ses

• at journalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• at journalen er et udtryk for, hvad sundhedspersonen finder relevant at notere, hvorfor det ikke kan forventes, at alle sundhedspersonens overvejelser vil indgå i journalen
• at praktiserende læge har ført journal over alle kontakter til i perioden fra den 7. december 2017 til den 16. april 2018, og at det fremgår af journalen, at der blev foretaget en gynækologisk undersøgelse, hvilke fund der blev gjort ved undersøgelsen, samt at der blev informeret om svar på prøver.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 7. december 2017 til den 16. april 2018 på .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (dagældende journalføringsbekendtgørelse):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold