Relevant journalføring af blokadeanlæggelse

Der gives ikke kritik til:

Overlæge , radiologisk afdeling, for behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at overlæge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af overlæge på radiologisk afdeling, , den 22. marts 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke på relevant og tilstrækkelig vis fik anlagt en blokade i foden.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 22. marts 2018 fik 18-årige anlagt en ultralydsvejledt blokade i forfoden af overlæge på radiologisk afdeling, . Det blev noteret, at blokaden blev anlagt uden umiddelbare komplikationer.

Det fremgår af klagen, at efterfølgende fik flere smerter end før anlæggelsen af blokaden.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at blokaden blev anlagt efter sædvanlig praksis, idet blokaden blev foretaget vejledt af ultralyd, hvorefter der blev injiceret en blanding af Lidocain og Diprofos. Der var ingen umiddelbare komplikationer
• at det er en kendt bivirkning, at der kan opstå forværrede smerter i dagene efter blokadeanlæggelse, såkaldt ”flare-up”.

Den omstændighed, at efterfølgende havde flere smerter, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var under normen for almindelig faglig standard.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge

handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. marts 2018 på radiologisk afdeling, .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at overlæge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på radiologisk afdeling, , den 22. marts 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det ikke blev journalført, at fik anlagt en blokade i foden og hvem, der anlagde den.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af journalen, at overlæge den 22. marts 2018 på radiologisk afdeling, , foretog en ultralydsundersøgelse med anlæggelse af blokade i højre fod på .

har anført, at det ikke blev journalført, at hun fik anlagt en blokade i foden, herunder om den blev anlagt på relevant vis, og hvem der anlagde den.

Overlæge har anført, at han den 22. marts 2018 beskrev og dikterede anlæggelsen af blokaden i foden.

Det fremgår af journalen, at sekretæren journalførte notatet ca. 3 uger senere, hvorefter overlæge godkendte journalføringen.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Ansvaret for journalføringen af behandling (herunder undersøgelse m.v.) påhviler efter lovgivningen den sundhedsperson, der har forestået behandlingen. Ansvaret kan ikke delegeres til andre, f.eks. en lægesekretær.

Sundhedspersonen kan benytte sekretærbistand til at føre journalen. Sundhedspersonen er imidlertid efter lovgivningen ansvarlig for journalføringen, uanset om sundhedspersonen har benyttet sekretærbistand. Ansvaret indebærer dog ikke, at sundhedspersonen i hvert enkelt tilfælde, hvor sundhedspersonen har benyttet sekretærbistand til at føre journalen, er forpligtet til at kontrollere journaltilførslen.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 7 stk. 3, at en autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournal ikke er pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

Det fremgår desuden af § 9, stk. 2 i dagældende bekendtgørelse, at det skal fremgå af patientjournalen, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår.

Det fremgår videre af § 9, stk. 3. i dagældende bekendtgørelse, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakt.

Det fremgår endvidere af § 10, stk. 2. nr. 2, litra f, i dagældende bekendtgørelse, at patientjournalen skal indeholde planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge for sin journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det fremgår af en udtalelse fra overlæge , at han dikterede journalnotatet i umiddelbar forlængelse af konsultationen. Dette var i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen, hvorefter journalføring skal ske snarest muligt efter patientkontakten eller i forbindelse hermed
• at det fremgår af journalen, at behandlingen blev udført af overlæge , hvormed overlægen journalførte i henhold til journalføringsbekendtgørelsen
• at overlæge dikterede oplysninger om den udførte behandling, idet overlægen dikterede oplysninger om anlæggelse af blokaden, herunder at der blev anvendt en blanding af Lidocain og Diprofos, hvilket var i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen
• at der ikke var omstændigheder, der kunne tale for, at overlæge burde have efterkontrolleret om notatet blev indskrevet i journalen af sekretæren inden for kort tid efter behandlingen, idet der ikke var konkrete omstændigheder, der svækkede formodningen om, at den tekniske bistand ikke blev varetaget korrekt 

• at overlæge kontrollerede indholdet af journalnotatet, da det blev indskrevet af sekretæren
• at det på baggrund af ovenstående er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge handlede relevant ved sin brug af sekretærbistand i forbindelse med journalføringen af konsultationen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 22. marts 2019 på radiologisk afdeling, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 af lov om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler:

• 7 om ansvar for indhold af optegnelser i journalen
• 9 om tidsmæssig sammenhæng mellem patientkontakt og journalføring
• 10 om indhold i journalen

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd