Kritik af læge for hendes journalføring af behandling

Der gives kritik til:

• læge (aut. ID ), Lægevagten i Region , for journalføringen.

Det betyder, at læge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at læge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af hos Lægevagten i Region , den 6. april 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Den 6. april 2018 kontaktede overboen på vegne af 73-årige Lægevagten i Region . I forbindelse hermed noterede læge , at det var en meget uklar historie, og at hun ikke fik lov til at tale med patienten, som talte dårligt dansk og sad på gulvet grundet mavesmerter, der havde stået på i nogle timer. lægen noterede også, at der ikke var opkastninger.

har i sin klage anført, at lægenotaterne i journalen ikke gav et klart billede af situationen, idet det ikke var korrekt, at hun talte dårligt dansk, at hun sad på gulvet, og der ikke var opkastning.

Disciplinærnævnet har til brug for sagsbehandlingen indhentet lydfiler til belysning af telefonsamtalen mellem overboen til og læge den 6. april 2018. Det fremgår af lydfilerne, at dagen forinden havde fået en øjenløftoperation, at hun havde meget ondt i maven, at hun var svimmel og krampede sig nærmest ned på gulvet. Læge fik oplyst, at talte en lille smule dansk, og at hun sad og holdt sig for maven og var bange for, at hun skulle falde ned på gulvet på grund af smerterne. Mavesmerterne var opstået pludseligt og havde varet i en times tid. Overboen gentog, at hun var blevet opereret dagen forinden, hvortil læge svarede, at det var to vidt forskellige ting, da det ene omhandlede øjet og det andet maven. Endelig sluttede overboen samtalen med at oplyse, at også havde kvalme.

Læge har i en udtalelse anført, at hun ikke fik lov til at tale med selv, og at lægen forstod, at havde haft mavesmerter et par timer, at hun sad på gulvet og ikke havde haft opkastninger. Lægen har yderligere udtalt, at hun noterede, at det var en uklar historie, hvilket også var årsagen til, at hun bestilte et akut lægebesøg med henblik på afklaring af sagen. Lægen har også udtalt, at den omstændighed, at hun valgte at sende en akut vagtlæge til afklaring har betydning for sagen. Lægen har endvidere udtalt, at det var yderst relevant at notere, at hun opfattede det som en uklar historie. Endelig har lægen anført, at hun ikke noterede at havde fået foretaget en øjenløftoperation dagen før, da hun ikke fandt det relevant i forhold til mavesmerterne.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af § 5, stk. 1 i bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, i bekendtgørelsen, at patientjournalen skal indeholde oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige, herunder oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter, om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere læge for sin journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at sundhedspersoner efter disciplinærnævnets opfattelse skal journalføre det, som sundhedspersonerne finder relevant, og skal desuden gengive en samtale, således som sundhedspersonerne har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonernes forståelse af samtalen.
• at læge journalførte, hvordan hun forstod samtalen, og hvad hun fandt relevant vedrørende s sygehistorie, herunder at det var en meget uklar historie, at det drejede sig om mavesmerter, at talte dårlig dansk, at det havde stået på i nogle timer, og at hun sad på gulvet. Disse opfattelser af samtalen er ikke ensbetydende med, at udførelsen af journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.
• at ifølge lydfilerne havde fået foretaget en øjenløftoperation dagen forinden, at hun var svimmel og havde kvalme, at mavesmerterne havde stået på i en times tid og var opstået pludseligt.
• at der ifølge lydfilerne ikke var oplysninger omkring, hvorvidt der var opkastning.
• at lægen ved beskrivelse af sygehistorien og nuværende tilstand journalførte, at ikke havde opkast på trods af, at der ikke blev oplyst herom i telefonen. Det var således ikke relevant at journalføre, at der ikke havde været opkast uden forudgående oplysning herom.
• at lægen ikke journalførte oplysninger om, at der dagen forinden var foretaget en øjenløftoperation, at der var svimmelhed og kvalme, som havde stået på i en times tid, og at det var opstået pludseligt, hvilket ifølge disciplinærnævnets opfattelse var relevant og nødvendigt at journalføre for den videre behandling og for at beskrive sygehistorien samt den nuværende tilstand.
• at den omstændighed, at læge på baggrund af samtalen sendte en vagtlæge til yderligere afklaring, ikke havde betydning for, hvorvidt journalføringen var ført korrekt.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at læge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 6. april 2018 hos Lægevagten i Region .

OFFENTLIGGØRELSE

Disciplinærnævnet har inden for de sidste 5 år tildelt kritik til læge i sine afgørelser af 20. december 2017 og 19. februar 2018.

Denne afgørelse vil derfor blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår 1813-læge . Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 3, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Disciplinærnævnets afgørelser af 20. december 2017 og 19. februar 2018 er også omfattet af offentliggørelsesordningen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring