Sygehus får kritik for utilstrækkelig beskrivelse af MR-scanning

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge A (autID ) for hans behandling af i perioden fra den 1. til den 16. juni 2015 på brystkirurgisk ambulatorium, Sygehus, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge B (autID ) for hans behandling af den 10. juni 2015 på radiologisk afdeling, Sygehus, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hendes behandling af den 8. juni 2015 på radiologisk afdeling, Sygehus, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på brystkirurgisk ambulatorium og radiologisk afdeling, Sygehus, i perioden fra den 1. til den 16. juni 2015.

har blandt andet anført, at hun ikke blev tilstrækkelig undersøgt for en knude i venstre bryst, og at der burde have været foretaget en stansebiopsi. har videre anført, at det blev vurderet, at knuden var arvæv, men at det senere viste sig at være en kræftknude.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

fik i 2011 konstateret forstadie til brystkræft, og hun blev efterfølgende opereret med venstresidig mastektomi og rekonstruktion af brystet, hvor hun fik indsat et implantat i højre bryst.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Den 1. juni 2015 blev på 48 år set af overlæge A på brystkirurgisk ambulatorium, Sygehus, til kontrol efter konstatering af forstadie til brystkræft og efterfølgende operation. havde følt noget på den rekonstruerede side af venstre bryst og syntes også, at hun havde følt en ændring ved brystkassevæggen på højre side.

Overlæge A følte på højre side af brystkassevæggen en aflang resistens, som han mente, var identisk med en tidligere beskrevet lymfeknude. Overlægen kunne fornemme det indlagte implantat ved berøring og bemærkede i øvrigt, at der var normale forhold ved berøring på højre side. Overlægen vurderede, at der på venstre side opadtil (et par centimeter over kanten af den rekonstruerede brystvorte og mørktatoverede hud) var en resistens på cirka 5 mm, som var frit forskydelig, men at der ikke var andet væv, og at protesen i resten af brystet kunne mærkes tydeligt under huden. Overlægen vurderede, at skulle have foretaget en mammografi og en ultralydsundersøgelse.

Den 8. juni 2016 fik foretaget en mammografi og ultralydsundersøgelse af overlæge C på radiologisk afdeling. Ved undersøgelsen fandt overlægen normale forhold i højre bryst. På det venstre rekonstruerede bryst fremtrådte det udpegede sted som et ekkorigt område med en klynge småcyster, hvoraf den største målte 2 mm. Området målte cirka 1 cm og lå klods på huden. Der blev ikke set noget suspekt. I begge armhuler fandt overlægen flere ikke-suspekte lymfeknuder. Overlægen vurderede, at området ikke virkede berørings- eller billedmæssigt suspekt, og på grund af resistensens beliggenhed vurderede overlægen, at området ikke var tillokkende at bioptere, og hun anbefalede derfor en MR-scanning. blev informeret herom og samtykkede.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at cyster er godartede væskeansamlinger.

Den 10. juni 2015 fik foretaget en MR-scanning med kontrast af overlæge B. Overlægen vurderede, at der ikke var en tumor i det venstre bryst, og at der var rigeligt med reaktive lymfekirtler på højre side. Overlægen konkluderede, at MR-scanningen var normal, og at der intet ondartet var at se.

Den 15. juni 2015 blev drøftet på en tværfaglig konference. Det fremgår af konferencenotatet, at billeddiagnostisk undersøgelse af den 8. juni 2015 viste normale forhold på højre side. På venstre side var der foretaget en ultralydsscanning og her fremtrådte infiltratet som et småcystisk område. Der var videre foretaget en MR-scanning, som viste fuldstændig normale forhold. Konklusionen på konferencen var, at området var godartet, og at skulle kontaktes angående dette. Det blev bemærket, at hun herefter skulle afsluttes og overgå til screeningskontrol.

Den 16. juni 2015 sendte overlæge A et brev til og orienterede hende om resultaterne af undersøgelserne.

Det fremgår af klagen, at ikke blev tilstrækkelig undersøgt for en knude i venstre bryst, og at der burde have været foretaget en stansebiopsi. Det er videre anført, at det blev vurderet, at knuden var arvæv, men at det senere viste sig at være en kræftknude.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ved DCIS er celler inde i nogle af brystets mælkegange begyndt at ændre sig og blive unormale. De ændrede celler findes alene i mælkegangene og har ikke spredt sig til det omgivende brystvæv. DCIS kan beskrives som celleforandringer, der med tiden kan udvikle sig til brystkræft. Ved en så omfattende udbredelse af DCIS, at det medfører brystfjernelse, undersøges lymfeknuderne altid. Der gives aldrig efterbehandling i disse situationer. I henhold til danske retningslinjer for opfølgning af personer med brystkræft og DCIS skal der efterfølgende udføres kontrol på kvinder under 50 år i form af klinisk undersøgelse og billedkontrol med klinisk mammografi årligt til og med 50-års alderen, hvorefter anbefalet kontrol alene består af screeningsmammografi hvert andet år.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at udtrykket resistens dækker over en proces eller væv, der er fastere og/eller knudeagtigt, og som dermed adskiller sig fra det omkringliggende væv. Det kan være i hud, underhudsfedt eller i det dybereliggende væv. Det kan være arvæv efter en tidligere operation eller normalt brystkirtelvæv, som ikke er fjernet ved en tidligere operation, eller det kan være efterladt brystvæv, som med tiden er blevet omdannet til brystkræft eller forstadier hertil. Udredning og afklaring heraf foretages billeddiagnostisk.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at foruden billeddiagnostik er det relevant at foretage en vævsprøve (biopsi). Dette kan være vanskeligt, såfremt det ligger tæt på et underliggende implantat. Hvis biopsien ikke teknisk kan foretages ultralydsvejledt, bør den forsøges enten som frihåndsbiopsi med fin- eller grovnål eller som udstansning af et hudstykke, hvis den følte proces ligger overfladisk i eller lige under huden. Alternativt må diagnostisk tvivl afklares gennem en lille operation, hvor det suspekte vævsstykke fjernes.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge A henviste til billeddiagnostiske undersøgelser på relevant vis, men at overlægen burde have iværksat en vævsprøve, idet en forandringsproces bør søges nærmere afklaret ved en vævsprøve, uanset at udførte billeddiagnostiske undersøgelser måtte være tolket som godartede. Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlægen henset til s alder burde have iværksat klinisk kontrol og klinisk mammografi et år senere frem for den iværksatte screeningskontrol.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 1. til den 16. juni 2015 på brystkirurgisk ambulatorium, Sygehus.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at scanning med kontraststof indebærer, at man kan følge kontraststoffets optagelse og fordeling i samt udskillelse fra kirtelvæv og eventuelt tumorer. En analyse af kontraststoffets omsætning i en eventuel tumor har afgørende betydning for skelnen mellem godartet og ondartet tumor. Alle MR-scannere har software, der tillader optegning af et kurveforløb over kontrastomsætningen i en given struktur, herunder ved en eventuel tumor. Analysen af dette kurveforløb er afgørende for, om en tumor kan vurderes som godartet eller ondartet eller er i en gråzone med et mere ukarakteristisk udseende af kurven. Biopsi udføres ved ondartet eller gråzonefund og sammenholdes altid med fund ved klinisk undersøgelse og ultralydslydsundersøgelse.

Disciplinærnævnet har til brug for behandling af sagen indhentet det billeddiagnostiske materiale i form af den foretagne mammografi, ultralydsundersøgelse og MR-scanning.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at mammografien på højre side var uden suspekte fund. Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at ultralydsundersøgelsen viste en cyste, men at der også kan være tale om en anden forandring, hvilket dog ikke er muligt at fastslå som følge af billedkvaliteten på ultralydsscanningen.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at mammografien og ultralydsscanningen, der blev udført og vurderet den 8. juni 2015 af overlæge C, blev beskrevet og vurderet på relevant vis, idet overlægen relevant ikke fandt suspekte fund ved mammografien, ligesom hun ved ultralydsscanningen relevant beskrev et område med småcyster. Det er hertil disciplinærnævnets vurdering, at overlægen på relevant vis henviste til en MR-scanning med henblik på yderligere vurdering af det fokale fund, særligt i forhold til om vævsprøveudtagning burde foretages.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. juni 2015 på radiologisk afdeling, Sygehus.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at MR-scanningen, der blev udført og vurderet den 10. juni 2015 af overlæge B, viser en tumor med en diameter på cirka 5 mm, svarende til størrelsen på fundet ved den kliniske undersøgelse. Placeringen af tumoren ligger opadtil, svarende til placering ved klinisk undersøgelse og ultralydsundersøgelsen. Der ses på MR-scanningen kun én fokal forandring med relevant størrelse og placering samt beliggende lige under huden, det vil sige i relevant dybde.

Denne forandring/tumor er ikke beskrevet i den til MR-scanningen tilhørende beskrivelse. Der ses en tydelig kontrastopladning i denne tumor, men der er ikke udført en analyse af kontrastomsætningen (kontrastkinetikken) i tumoren.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at overlæge B burde have beskrevet den omtalte tumor, ligesom han burde have udført en analyse af kontrastomsætningen i tumoren. MR-scanningen blev således ikke beskrevet på tilstrækkelig vis, idet overlæge B beskrev den som værende normal.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. juni 2015 på radiologisk afdeling, Sygehus.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 990 af 18. august 2017 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

Bekendtgørelse nr. 1022 af 28. august 2017 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientsikkerhed i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

…

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.