Kritik af journalføring i almen praksis

Der gives kritik til:

• praktiserende læge A (aut. ID ) for journalføringen den 7. december 2016 og den 9. januar 2017

• praktiserende læge A (aut. ID ) for behandlingen i perioden fra den 7. december 2016 til den 11. maj 2018.

Der gives ikke kritik til:

• praktiserende læge B for behandlingen.

Det betyder, at praktiserende læge A ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen og behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at praktiserende læge A ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af , den 7. december 2016 og den 9. januar 2017 hos (tidligere ).

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at praktiserende læge A journalførte, at havde KOL.

SAGSFREMSTILLING

Den 7. december 2016 noterede praktiserende læge A, at 52-årige blev orienteret om resultater fra en lungefunktionsundersøgelse. Det blev endvidere noteret, at skulle i behandling med Ultibro lungemedicin med efterfølgende kontrol. Opstarten af Ultibro skete den 12. december 2016. Konsultationen blev journalført som KOL (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom).

Den 9. januar 2017 noterede lægen, at blev orienteret om resultaterne fra en lungefunktionsundersøgelse (reversibilitetstest). Det blev aftalt, at han skulle i behandling med Dulcogas og Ultibro hver anden dag, hvilket skulle nedtrappes, såfremt hans vejrtrækning blev bedre. Konsultationen blev journalført som KOL.

Det fremgår af klagen, at ikke blev informeret om, at han havde KOL, ligesom han fik ordineret en inhalator uden at blive informeret om formålet og behandlingsplanen.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § § 10, stk. 2, nr. 2, litra og litra b, at patientjournal skal indeholde oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning, ligesom journalen også skal indeholde oplysninger om observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten

  ​

• at det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold.

• at praktiserende læge A den 7. december 2016 journalførte, at s lungefunktionsundersøgelse var noget påfaldende uden at anføre resultatværdierne fra lungefunktionsundersøgelsen. I øvrigt journalførte lægen ikke baggrunden for konsultationen af , men noterede blot, at de havde aftalt behandling med Ultibro.

• at hverken konsultationen den 7. december 2016 eller den 9. januar 2017 beskrev vejrtrækningssymptomer eller resultatet af en lungefunktionsundersøgelse, hvorfor det ikke var relevant, at praktiserende læge A journalførte, at der var let forbedring af s tilstand.

• at lægen journalførte behandlingen den 7. december 2016 som Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, hvilket ikke var relevant, idet resultatet af den forudgående lungefunktionsundersøgelse ikke var anført i journalen. Lægen journalførte således, at s lungefunktionsundersøgelse var noget påfaldende uden at anføre resultatværdierne fra lungefunktionsundersøgelsen.

• at lægen den 9. januar 2017 kodede journalen som Kronisk Obstruktiv Lungesygdom og i øvrigt journalførte resultatet fra en forudgående lungefunktionsundersøgelse med reversibilitetstest som viste, at FEV1% var 78,3% efter anvendelsen af Ultibro. Dette var således ikke relevant, idet der ikke var sket en egentlig diagnosticering for KOL af .
  
  Disciplinærnævnet kan oplyse, at diagnosen Kronisk Obstruktiv Lungesygdom stilles, hvis en lungefunktionsundersøgelse viser, at FEV1% ligger under 70 % efter anvendelsen af bronkieudvidende behandling som fx Ultibro.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 7. december 2016 og den 9. januar 2017 hos .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at praktiserende læge A og praktiserende læge B ikke foretog en relevant behandling af hos den 7. december 2016 og den 9. januar 2017 samt i perioden fra den 4. april til den 28. maj 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling af sine lunger den 7. december 2016 og den 9. januar 2017, herunder at han ikke blev informeret om, at han havde KOL samt om brugen af inhalator som behandling herfor.

• at ikke modtog en relevant undersøgelse og behandling henset til sine smerter og symptomer i foden.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 7. december 2016 var til konsultation hos praktiserende læge A for svar fra en lungefunktionsundersøgelse, som ikke fandt resultaterne upåfaldende. Der blev aftalt, at påbegyndte Ultibro-lungemedicin med ugentlig kontrol.

Den 9. januar 2017 blev konsulteret af praktiserende læge A om resultaterne fra en lungefunktionsundersøgelse, som viste let forbedring. Ud fra en samtale om s tarm og vejrtrækningsbesvær blev det aftalt, at han skulle anvende Dulcogas og Ultibro. Ved forbedring skulle han udtrappe medicinen, og ved forværring skulle han henvises til en koloskopisk eller gastroskopisk undersøgelse.

Den 4. april 2018 blev sat i behandling med Prednisolon af praktiserende læge A. Det blev aftalt, at skulle kontakte praktiserende læge A den 6. april 2018.

Den 6. april 2018 blev undersøgt af praktiserende læge A. blev behandlet med Ibumetin, idet undersøgelsen viste tegn på podagra (urinsyregigt).

Den 11. maj 2018 kontaktede på ny praktiserende læge A på grund af podagra. Han blev behandlet med smertestillende medicin, ligesom det blev aftalt, at der skulle føres kontrol med henblik på forebyggende behandling.

Den 14. maj 2018 blev undersøgt af praktiserende læge B grundet podagra. På baggrund af s sygehistorie og symptomer ordinerede lægen en blodprøve. Der blev aftalt en ny konsultation, hvortil lægen ville ordinere Allopurinol (lægemiddel som sænker niveauet af urinsyre i blodet), såfremt der ville være et behov herfor.

Den 28. maj 2018 blev undersøgt af praktiserende læge B grundet podagra. og praktiserende læge B gennemgik s diæt. fik derefter ordineret Allopurinol, og behandlingen skulle revurderes 3 måneder efter.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge A for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at den 7. december 2016 kom til svar på resultatet af en lungeundersøgelse som var påfaldende, hvorfor praktiserende læge A behandlede med inhalationspræparatet Ultibro, hvilket ikke var relevant, idet hverken var blevet diagnosticeret med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom eller informeret herom, ligesom diagnosen ikke var tilstrækkelig underbygget.
  
  Disciplinærnævnet kan oplyse, at patienten skal informeres om den relevante diagnose, ligesom patienten skal acceptere diagnosen. Patienten bør endvidere informeres om behandlingsplanen og om, hvad han selv kan gøre for at begrænse sygdommen. I øvrigt bør patienten få gennemgået brugen af inhalatoren.

• at den 4. april 2018 var til konsultation hos lægen, som mistænkte, at led af gigt, hvorfor han fik ordineret Prednisolon, hvilket ikke var relevant, idet der ikke blev foretaget en objektiv undersøgelse, ligesom der ikke var nogen kliniske fund.

• at den 6. april 2018 var til konsultation hos lægen, som ordinerede betændelsesdæmpende middel som behandling, idet han mistænkte, at havde podagra uden at foretage en objektiv undersøgelse med henblik på kliniske fund.

• at den 11. maj 2018 genhenvendte sig til lægen, som ordinerede smertestillende medicin til behandling mod podagra og planlagde en kontrolkonsultation med henblik på forebyggende behandling. Der blev hertil ikke foretaget en objektiv undersøgelse med henblik på kliniske fund.                                                                                             

Disciplinærnævnet kan oplyse, at podagra skal påvises ved polarisationsmikroskopi for at udfinde uratkrystaller i ledvæsken. Ledvæsken udtrækkes ved brug af en kanyle (ledpunktur). Er ledpunktur ikke muligt, gennemføres diagnosen ved at udfærdige en sygehistorik, foretage en objektiv undersøgelse for kliniske fund og henvisning til en røntgenundersøgelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 7. december 2016 til den 11. maj 2018 hos .

Disciplinærnævnet vurderer derudover, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at praktiserende læge B den 14. maj 2018 mistænkte, at havde podagra, ligesom han ordinerede en blodprøve med henblik på yderligere undersøgelser.
  
  
• at lægen den 28. maj 2018 i overensstemmelse med sædvanlig praksis ordinerede Allopurinol til , idet havde oplevet flere urinsyregigtrelaterede anfald. I øvrigt foretog lægen en objektiv undersøgelse, som ikke viste tegn på aktuelle symptomer.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. maj og den 28. maj 2018 hos .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold