Objektivt forkert oplysning ikke kritisabel

Der gives kritik til:

• en ukendt læge, Ortopædkirurgisk Afdeling, , for behandlingen den 8. november 2017.

• afdelingslæge (aut. ID ), Akutafdelingen, , for journalføringen den 8. november 2017.

Der gives ikke kritik til:

• afdelingslæge , Akutafdelingen, , for behandlingen.

Det betyder, at den ukendte læge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at afdelingslæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Da det ikke har været muligt for disciplinærnævnet at identificere den ukendte læge, sendes afgørelsen til ledelsen på Ortopædkirurgisk Afdeling, til orientering.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget en korrekt journalføring af afdelingslæge ved behandlingen af på Akutafdelingen, , den 8. november 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det fejlagtigt er angivet i journalen, at skaden var sket på den venstre hånds tredje finger.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 8. november 2017 blev det noteret i journalen af afdelingslæge , at der var tale om en skade på s venstre hånds tredje finger.

Det fremgår af klagen, at der ikke var sket en skade på venstre hånds tredje finger, men derimod på højre hånds tredje finger.

Disciplinærnævnet bemærker, at det fremgår af en senere journaloptegnelse fra en anden afdeling, at skaden skete på højre hånds tredje finger.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra b, at patientjournalen skal indeholde observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdelingslæge for journalføringen af, hvilken hånd skaden var sket på.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at afdelingslæge journalførte relevante observationer og undersøgelser samt resultatet heraf, idet det fremgår af journalen, at der blev foretaget en objektiv undersøgelse af håndens tilstand og funktionsevne, hvoraf der blev konstateret ømhed ved indstiksstedet samt hævelse på volarsiden af PIP-leddet. Ydermere blev det konstateret, at der ikke var ømhed langs fleksorsenerne og ej heller rotationsømhed, samt at der ikke var nogen stikkende fornemmelse eller synlig læsion i hånden.

• at den skadede finger blev undersøgt og var øm ved indstiksstedet, hvorfor det kan lægges til grund, at afdelingslæge undersøgte den korrekte finger, dvs. højre hånds tredje finger.

• at det forhold, at det blev noteret i journalen, at der var tale om venstre hånds tredje finger ikke havde sundhedsfaglig betydning for selve behandlingen af skaden på s højre hånds tredje finger, idet afdelingslægen retteligt undersøgte skaden på den højre hånds tredje finger samt journalførte de relevante og nødvendige oplysninger omkring observationer, undersøgelser og resultater fra konsultationen. Der blev herved sikret udveksling af relevant information mellem de fagpersoner, der var involveret i behandlingen, hvilket er i overensstemmelse med patientjournalens formål.
  Disciplinærnævnet kan i den forbindelse oplyse, at journalen er et arbejdsredskab, der skal understøtte behandlingen af patienten, og det er centralt for patientbehandlingen, at faktuelle oplysninger er korrekt angivet i journalen. Det er dog disciplinærnævnets opfattelse, at den omstændighed, at oplysninger, der objektivt set er forkerte, ikke i sig selv medfører, at journalføringen af behandlingen er under normen for almindelig anerkendt faglig standard. Her vil det være centralt, hvorvidt journalføringen af disse oplysninger har haft sundhedsfaglig betydning for behandlingen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af, hvilken hånd skaden var sket på, i forbindelse med behandlingen, som modtog den 8. november 2017 på Akutafdelingen, .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af afdelingslæge på Akutafdelingen, , den 8. november 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der blev overset et fremmedlegeme i s finger

• at der ikke blev foretaget en ultralydsscanning af hånden og fingeren.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 8. november 2017 blev , 43 år, undersøgt af afdelingslæge på Akutafdelingen, , idet hun havde stukket sig på en torn. Afdelingslæge foretog en objektiv undersøgelse af s finger og konkluderede, at der ikke var en synlig læsion. blev sat i behandling med antibiotikum i form af Primcillin og blev derefter hjemsendt.

Det fremgår af klagen, at der efterfølgende blev foretaget en ultralydsscanning, hvor der blev påvist et muligt fremmedlegeme i s finger.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra afdelingslæge , at han rådgav sig med en traumevagthavende læge fra Ortopædkirurgisk Afdeling, og at den traumevagthavende læge ligeledes tilså s finger og vurderede, at der ikke var indikation for operation, og at det var tilstrækkeligt at behandle med antibiotikum, da på behandlingstidspunktet ikke havde symptomer på infektion i bøjesenen.

Disciplinærnævnet har ved vurderingen lagt udtalelsen til grund.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdelingslæge , for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at afdelingslæge udførte en tilstrækkelig objektiv undersøgelse, idet håndens tilstand og funktionsevne blev undersøgt, herunder blev der konstateret ømhed ved indstiksstedet samt hævelse på volarsiden af PIP-leddet. Ydermere blev det vurderet, at der ikke var ømhed langs fleksorsenerne og ej heller rotationsømhed, samt at der ikke var nogen stikkende fornemmelse eller synlig læsion i hånden
• at afdelingslæge søgte rådgivning hos en traumevagthavende læge på Ortopædkirurgisk Afdeling i forbindelse med behandlingen af , hvilket er sædvanlig praksis i tilfælde, hvor patienten eventuelt skal overgå til en anden afdeling
• at det er sædvanligt i tilfælde, hvor der indhentes rådgivning fra en speciallæge fra en anden afdeling, at ansvaret for vurderingen om yderligere udredning overgår til denne speciallæge. Den traumevagthavende læge fra Ortopædkirurgisk Afdeling havde således det endelige ansvar vedrørende beslutningen om ikke at iværksætte en ultralydsscanning af s finger.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. november 2017 på Akutafdelingen, .

Da det ikke i udtalelsen er nærmere angivet, hvilken navngiven traumevagthavende læge, der blev konfereret med, har disciplinærnævnet forsøgt at identificere vedkommende. Det har ikke været muligt for disciplinærnævnet at identificere lægen.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere en ukendt læge fra Ortopædkirurgisk Afdeling, , for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at den objektive undersøgelse af s finger burde have givet anledning til at mistænke et fremmedlegeme under huden og dermed iværksætte yderligere diagnostik, idet havde stukket sig på en torn og nu havde konstante smerter samt hævelse og ømhed ved indstiksstedet på sin finger. Ved sådanne symptomer er det sædvanlig praksis at mistænke, at der er et fremmedlegeme under huden, også selvom den objektive undersøgelse ikke påviser synlig læsion, stikkende fornemmelser eller ømhed ved bøjesenerne som i tilfældet hos

• at der burde have været foranlediget en ultralydsscanning af s hånd og finger med henblik på at påvise et eventuelt fremmedlegeme under huden, idet den mindste mistanke om et fremmedlegeme under huden kræver nærmere undersøgelse, hvorfor det ikke er tilstrækkeligt at iværksætte behandling med antibiotikum.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er sædvanligt at stille en eventuel operationsindikation på baggrund af billeddiagnostisk materiale, og at der ved mistanke om et organisk fremmedlegeme såsom en torn under huden sædvanligvis foretages en ultralydsscanning forud for en eventuel operation.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det er velkendt, at et fremmedlegeme under huden ikke altid kan mærkes, og at en torn, der er forsøgt fjernet fra huden, ofte knækker og efterlader en rest dybere i vævet. Desuden er det velkendt, at organiske fremmedlegemer udgør en stor infektionsrisiko, så længe de er til stede i kroppen, uagtet at patienten er ordineret antibiotikum. En hurtig diagnostik har således stor betydning og skal helst ske inden for 24 timer efter, at skaden er indtruffet, idet infektionsrisikoen således er mindre, og idet fremmedlegemefjernelse er en mere teknisk enkel procedure kort tid efter skadestidspunktet. Ved ældre skader er det i modsætning hertil vanskeligere at lokalisere fremmedlegemet på grund af inflammation og vævsforandringer.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at en ukendt læge fra Ortopædkirurgisk Afdeling, , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. november 2017 på Akutafdelingen, .

Disciplinærnævnet bemærker, at det ikke fremgår af journalen, at afdelingslæge konfererede med en traumevagthavende læge på Ortopædkirurgisk Afdeling, , i forbindelse med behandlingen af s finger.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger og øvrige sundhedspersoner skal føre journal over deres virksomhed svarende til dagældende journalføringsbekendtgørelse § 5, stk. 1.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra k, at patientjournalen skal indeholde informationer om rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at give kritik til afdelingslæge for den manglende journalføring vedrørende rådgivningen fra en anden sundhedsperson i forbindelse med behandlingen af den 8. november 2017.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at afdelingslæge konfererede med en traumevagthavende læge på Ortopædkirurgisk Afdeling, , hvilket ikke fremgår af journalen
• at afdelingslæge burde have journalført navn og titel på den læge, han konfererede med i forbindelse med behandlingen af samt hvilke behandlingsmæssige tiltag, der blev aftalt i forbindelse hermed, idet den behandlende læge har pligt til at journalføre informationer om rådgivning indhentet fra en anden sundhedsperson samt dennes navn og titel.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 8. november 2017 på Akutafdelingen, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold