Kritik for manglende journalføring af indhentet informeret samtykke

Der gives kritik til:

Reservelæge (aut. ID ), Akutafdelingen, Regionshospitalet , for journalføringen den 15. september 2018.

Der gives ikke kritik til:

• Reservelæge , Akutafdelingen, Regionshospitalet , for behandlingen og indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at reservelæge indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information, og at han udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at reservelæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen af indhentelse af informeret samtykke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at reservelæge ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for reponeringsforsøget af s håndled på Akutafdelingen, Regionshospitalet , den 15. september 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev givet tilstrækkelig information om behandling og risici forud for rettelsesforsøget af håndleddet.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

på 59 år blev tilset på Akutafdelingen, Regionshospitalet , den 15. september 2018 af reservelæge , som foretog et rettelsesforsøg af knoglens stilling (reponering) under lokalbedøvelse og omlagde en gips på et brækket håndled.

BEGRUNDELSE 

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om information og samtykke punkt 2.3 og 3.3, at sundhedspersonen som udgangspunkt skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer, skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer. Vurderingen, af hvornår der skal gives information, beror dermed på sundhedspersonens skøn.

Det fremgår af klagen, at reservelæge ikke informerende om, at han ville prøve at rette knoglernes stilling.

Der foreligger ikke oplysninger i journalen om, at der blev indhentet et informeret samtykke.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra reservelæge , at der blev informeret om, hvorfor der skulle gives lokalbedøvelse, og herefter at der ville blive foretaget et rettelsesforsøg. Det fremgår også af udtalelsen, at der blev oplyst om risikoen for, at det ikke nødvendigvis ville ændre på stillingen af knoglen.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og reservelæge om, hvorvidt der blev informeret om, at reservelæge ville forsøge at rette knoglens stilling.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.

• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen. 

• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at der ikke blev givet information om, at der ville blive foretaget et rettelsesforsøg, og disciplinærnævnet lægger derfor reservelæge s udtalelse til grund.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at reservelæge s ifølge sin udtalelse informerede om, hvorfor hun skulle lokalbedøves, og at reservelægen oplyste, at der bagefter ville blive foretaget et rettelsesforsøg for at forsøge at rette knoglens stilling.

• at reservelæge oplyste om risikoen for, at det ikke nødvendigvis ville ændre på stillingen af knoglen at foretage rettelsesforsøget.

• at samtykkede til behandlingen, da hun efter informationen modtog lokalbedøvelse som et led i behandlingen, inden rettelsesforsøget blev foretaget.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for rettelsesforsøget af s brud den 15. september 2018 på Akutafdelingen, Regionshospitalet . 

Ifølge autorisationslovens § 21 er det den autoriserede sundhedspersons pligt at føre journal, når der som led i den sundhedsfaglige virksomhed foretages undersøgelser og behandling. Dette medfører også en pligt til at journalføre information og samtykke.

Det følger videre af journalføringsbekendtgørelsens § 13, stk. 1, at det skal fremgå af journalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information der er givet, og hvad der på denne baggrund blev tilkendegivet fra patienten.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra reservelæge , at det ikke findes rimeligt, at der skal dokumenteres i detaljer om informationen i forhold til arbejdsgangene i en skadestue.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere reservelæge for journalføringen af indhentelse af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.
  
  
• at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, herunder undersøgelser, der er nødvendige og relevante for behandlingen, samt undersøgelser, der er informeret om, og givet samtykke til.
  
  
• at det bør journalføres, at der er indhentet informeret samtykke, når der bliver foretaget et rettelsesforsøg af knoglens stilling under lokalbedøvelse.
  
  
• at reservelæge ikke foretog en relevant og tilstrækkelig journalføring af den information der blev givet, og hvad der blev tilkendegivet af , idet reservelægen ikke journalførte, at der blev indhentet informeret samtykke inden rettelsesforsøget.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge s journalføring af det informerede samtykke, som reservelæge indhentede fra den 15. september 2018 på Akutafdelingen, Regionshospitalet , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge på Akutafdelingen, Regionshospitalet , den 15. september 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke burde have været foretaget et rettelsesforsøg af bruddet i håndleddet.

SAGSFREMSTILLING 

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

henvendte sig på Akutafdelingen, Regionshospitalet , den 15. september 2018 med et brud i venstre håndled. Bruddet var sket en uge forinden på ferie i udlandet, hvor der var blevet lagt en gipsbandage.

blev tilset af reservelæge , som foretog et rettelsesforsøg af knoglens stilling under lokalbedøvelse og omlagde gipsen. Der blev foretaget en røntgenundersøgelse af håndleddet før og efter rettelsesforsøget.

BEGRUNDELSE 

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at et håndledsbrud har størst tendens til at forskyde sig 8 til 14 dage efter, at skaden er sket, da knogleenderne herefter begynder at vokse sammen.

• at det ifølge de nationale kliniske retningslinjer for håndledsbrud er acceptabelt at fortsætte gipsskinnebehandling, når bruddets vinkling er mindre end 10 grader.

• at havde pådraget sig et håndledsbrud en uge tidligere end den 15. september 2018. Disciplinærnævnet har til brug for sagen indhentet røntgenbillederne af 15. september 2018. Det er disciplinærnævnets vurdering, at røntgenbillederne viser, at kriterierne i de nationale kliniske retningslinjer for håndledsbrud var opfyldt for behandling uden operation, og at bruddet ikke forskød sig yderligere efter rettelsesforsøget.

• at reservelæge foretog rettelsesforsøget for at forsøge at forbedre bruddets stilling, for at afklare om bruddet var stabilt, og for at sikre, at der ikke ville ske en yderligere forskydning efter de kritiske 8 til 14 dage fra skadens opståen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. september 2018.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• •§ 13 om information og samtykke m.v.

Vejledninger og retningslinjer

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold
• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger

National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distal radius fraktur), Sundhedsstyrelsen 2014.