Kritik for manglende indhentelse af informeret samtykke fra ægtefælle eller børn

Der gives ikke kritik til:

• Overlæge , Regionshospitalet , for behandlingen.

Der gives kritik til:

• Overlæge , Regionshospitalet , for indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at overlæge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder endvidere, at overlæge ikke indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af overlæge på , Regionshospitalet , den 1. september 2016.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke fik fjernet sin PEG-sonde korrekt.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 1. september 2016 fik 83-årige fjernet en PEG-sonde, som var placeret gennem huden på maven direkte ind i mavesækken. PEG-sonden var blevet anlagt i forbindelse med genoptræning efter et slagtilfælde. Det blev noteret, at grundet travlhed på operationsgangen kunne fjernelsen ikke foretages som planlagt i generel anæstesi, hvorfor sonden blev klippet over. Det blev inden fjernelsen vurderet, at en tidligere CT-scanning ikke viste tegn på passageforstyrrelser, at der tidligere kun var opereret for lyskebrok, og at fikseringspladen til PEG-sonden var fuldstændigt løstsiddende.

Få dage efter blev indlagt med mistanke om tarmslyng efter fjernelsen af PEG-sonden. havde konstante mavesmerter, og det blev ved CT-scanning fundet, at der 20 cm fra overgangen mellem tyndtarm og tyktarm lå en fikseringsplade fra PEG-sonden. Herefter blev opereret akut. Ved operationen blev det konstateret, at fikseringspladen havde medført to huller på tarmen.

Overlæge har i en udtalelse til sagen anført, at han før beslutningen om at klippe PEG-sonden havde tjekket, at , udover en operation i lysken, ikke havde haft operationer i maven, der kunne give anledning til sammenvoksninger indvendigt i maven, ligesom at overlægen har anført, at han havde tjekket, at en CT-scanning ikke viste tegn til forsnævringer. Overlæge anførte, at han af disse grunde vurderede, at risikoen for at fjerne PEG-sonden ved at klippe den og lade den passere via naturlig vej var meget lav.

BEGRUNDELSE 

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på: 

• at fjernelse af en PEG-sonde kan ske enten ved at klippe sonden over eller ved kikkertundersøgelsesoperation (gastroskopi). Ved klipning af sonden satser man på, at fikseringspladen passerer naturligt ud gennem kroppen. Ved gastroskopi fjernes den indvendige fikseringsplade, som holder sonden på plads inde i mavesækken.
• at fikseringspladen ved klipning af sonden kan sætte sig fast i stedet for at passere naturligt ud af tarmsystemet, hvorfor det anbefales, at pladen fjernes ved gastroskopi.
• at fikseringspladens anbefalede fjernelse ved gastroskopi kan fraviges med begrundelse, herunder hvis det vurderes, at der er en meget lille risiko for, at fikseringspladen sætter sig fast længere nede i tarmsystemet.
• at overlæge s vurdering af, at fikseringspladen ville kunne passere af sig selv hvildee på et tilstrækkeligt grundlag, hvor det blandt andet blev vurderet, at pladen var fuldstændig løstsiddende, ligesom at der ikke havde været foretaget maveoperationer, og at der ikke var tegn på sammenvoksninger indvendigt i maven.
• at det blev vurderet, at en tidligere CT-scanning af maven ikke viste tegn på passageforstyrrelse.

Den omstændighed, at fikseringspladen ikke passerede naturligt, er ikke ensbetydende med, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 1. september 2016 på , Regionshospitalet .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at overlæge ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for, at fik klippet sin PEG-sonde på , Regionshospitalet , den 1. september 2016.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog relevant information forud for fjernelsen af PEG-sonden, ligesom at behandlingen blev givet uden informeret samtykke. 

SAGSFREMSTILLING

Det er i journalen anført, at det i samråd med og hans svigerdatter blev aftalt, at PEG-sonden kunne klippes over, og at man satsede på naturlig passage af pladen, idet den var fuldstændig løstsiddende. Det fremgår ydermere af journalen, at og hans svigerdatter blev informeret om den meget lille risiko for pladens fastsættelse og efterfølgende tarmslyng, men at de accepterede risikoen.

Det fremgår af klagen, at og hans svigerdatter ikke samtykkede til fjernelse af PEG-sonden ved klipning, idet det indebar en risiko, når fjernelsen kunne være foretaget ved operation.

Overlæge har i en udtalelse til sagen anført, at var præget af følger efter slagtilfældet, og at han var tydeligt påvirket efter en forholdsvis lang fastetid. Derudover har overlægen anført, at ikke var i stand til selv at beslutte og tage stilling til den tilbudte behandling og risiko med fjernelse af PEG-sonden ved at klippe den og lade passere naturligt.

Det er endvidere af overlæge anført, at helt klart ikke var i stand til selv at tage beslutning, men overlægen vurderede, at der forelå en god aftale med svigerdatteren, og derudover informerede overlægen hende om den lidt øgede risiko, selvom det var klart, at svigerdatteren ikke selv var i stand til at bedømme risikoen. Det er således anført af overlæge , at han ikke ville skubbe ansvaret over på svigerdatteren, og overlægen tog selv beslutning om at gennemføre den tilbudte behandling med fjernelse af PEG-sonden ved at klippe den og lade passere naturligt. 

BEGRUNDELSE 

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

Det fremgår af sundhedslovens § 15, stk. 1, at patienten skal give samtykke til behandlingen, medmindre andet følger af §§ 18-19 omhandlende patienter, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke eller patienter med øjeblikkeligt behandlingsbehov.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om information og samtykke punkt 2.3 og 3.3, at sundhedspersonen som udgangspunkt skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer, skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer. Vurderingen, af hvornår der skal gives information, beror dermed på sundhedspersonens skøn.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere overlæge for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at fikseringspladen efter klipning kan sætte sig fast, og at tarmen kan briste og medføre fx tarmslyng. Dette er én af komplikationerne ved klipningen, og denne komplikation anses for at være alvorlig og sjældent forekommende med cirka 1 %.
• at overlæge i sin udtalelse har anført, at han informerede svigerdatteren om fremgangsmåden ved fjernelsen af PEG-sonden, men vurderede, at svigerdatteren ikke selv skulle tage beslutningen, hvorfor overlægen selvstændigt tog beslutningen.
• at manglende evnen til at give samtykke, idet overlæge har anført, at var præget af følger efter slagtilfældet, at han var tydeligt påvirket efter en forholdsvis lang fastetid, og at han helt klart ikke var i stand til selv at tage beslutning.
  
• at det følger af sundhedslovens § 18, stk. 1, at de nærmeste pårørende eller værgen skal informeres og give samtykke til behandlingen, når patienten varigt mangler evnen til at give samtykke.
• at nærmeste pårørende i sundhedslovens forarbejder er afgrænset til at omfatte ægtefælle, samlever, slægtninge i lige linje og børn.
• at begrebet nærmeste pårørende kan fortolkes udvidet afhængigt af den konkrete situation, hvorved familiebåndet ikke vil være afgørende. Dog bør begrebet ikke fortolkes udvidet i dette tilfælde, idet havde ægtefælle og børn som nærmeste pårørende, og idet overlægen var bekendt med, at der var tale om en svigerdatter og ikke en ægtefælle eller et barn, som blev informeret om risici og gav samtykke til behandlingen.
• at s svigerdatter ikke umiddelbart kunne give samtykke til behandlingen, idet hun ikke var nærmeste pårørende. Der burde således være forsøgt indhentet samtykke fra s ægtefælle eller børn.
• at der ikke var tale om et øjeblikkeligt behandlingsbehov efter sundhedslovens § 19, idet ikke befandt sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling var påkrævet for hans overlevelse eller for på længere sigt at forbedre hans chance for overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, idet PEG-sonden ikke skulle fjernes akut. Derfor kunne overlæge ikke indlede behandlingen uden et samtykke fra eller hans nærmeste pårørende.
• at overlæge på baggrund af ovenstående burde have indhentet samtykke, hvilket burde være forsøgt indhentet fra s ægtefælle eller børn.

Disciplinærnævnet finder herefter grundlag for at fastslå, at og hans nærmeste pårørende ikke samtykkede til behandlingen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede i strid med sundhedsloven ved indhentelse af informeret samtykke forud for sin behandling af den 1. september 2016 på , Regionshospitalet .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke
• § 18 om informeret samtykke
• § 19 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold
• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger