Kritik af manglende journalføring ved henvendelse i afdeling <****>

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes journalføring af behandlingen af den 11. november 2015 i afdeling , Sygehus , da sygeplejersken har overtrådt § 5 i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge 1 for hendes behandling af den 11. november 2015 ved Lægevagten i Region , da vagtlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 11. november 2015 i afdeling , Sygehus , da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge 2 for hans behandling af den 11. november 2015 ved Lægevagten i Region , da vagtlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af vagtlæge 1 ved Lægevagten i Region den 11. november 2015.

Klager har blandt andet anført, at ikke blev relevant henvist til afdeling .

• At ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerske i afdeling , Sygehus , den 11. november 2015.

Klager har blandt andet anført, at blev afvist, da han henvendte sig med smerter i brystet og åndenød.

• At ikke modtog en korrekt behandling af vagtlæge 2 ved Lægevagten i Region den 11. november 2015.

Klager har blandt andet anført, at ikke blev henvist korrekt, idet han på baggrund af hans symptomer burde være blevet henvist direkte til afdeling i stedet for konsultation hos lægevagten.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelsen for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 11. november 2015, kl. 20.55, kontaktede 55-årige Lægevagten i Region telefonisk og talte med vagtlæge 1.

Han oplyste, at han som passager befandt sig i en bil med sin datter på vej til afdeling , Sygehus , da han havde oplevet pludselige smerter fra brystet. Vagtlæge 1 noterede i lægevagtjournalen, at var meldt til modtagelse i afdeling .

Klager har i sin klage anført, at ikke blev relevant henvist til afdeling .

I en udtalelse til sagen fra en ledende oversygeplejerske på afdeling , Sygehus , er det oplyst, at ikke var meldt til afdeling .

Disciplinærnævnet kan oplyse, at patienter der kontakter Lægevagten med diffuse brystsmerter almindeligvis meldes telefonisk til afdeling , hvorefter dette noteres i journalen som en henvisning.

Ved afgørelsen af sagen har disciplinærnævnet lagt vægt på oplysningerne i journalen, der generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen. Der kan dog være tilfælde, hvor disciplinærnævnet efter en konkret bevisafvejning finder, at det er overvejende sandsynligt, at oplysningerne i journalen ikke kan være korrekte. Dette har dog uanset udtalelsen fra den ledende oversygeplejerske på akutafdeling ikke været tilfældet i denne sag, hvorfor disciplinærnævnet har lagt indholdet i journalen til grund.

Disciplinærnævnet har desuden ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at vagtlæge 1 på relevant vis meldte til modtagelse i afdeling , idet dette fremgår af lægevagtjournalen.

Disciplinærnævnet finder således, at vagtlæge 1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. november 2015 hos Lægevagten i Region .

Begrundelsen for afgørelsen af 2. klagepunkt

Klager har i sin klage anført, at blev afvist ved sin henvendelse til afdeling , Sygehus , den 11. november 2015. Der foreligger imidlertid ikke noget journalnotat fra kontakten.

Det er oplyst fra Sygehus s side, at det var sygeplejerske , der var involveret i kontakten med .

Sygeplejerske har i sin udtalelse til sagen anført, at den 11. november 2015 henvendte sig til en sekretær i afdeling på Sygehus , men ikke forinden havde kontaktet Akuttelefonen, Lægevagten eller 112. Sygeplejersken har videre anført, at hun overhørte, at han havde haft brystsmerter tidligere på dagen. Hun spurgte da ind til brystsmerterne, og han oplyste, at han ikke længere havde smerter. Sygeplejersken fandt derpå, at han fremstod upåvirket, at der ikke var blåfarvning af huden, at han havde fri respiration og normale farver. På baggrund af hans tilstand og henvendelsesmetode anbefalede hun ham at kontakte Lægevagten. Sygeplejersken har endeligt anført, at det ifølge afdelingens rutine ikke journalføres, når folk henvender sig selv og henvises til en anden sundhedsfaglig person.

På trods af sygeplejerske s udtalelse er det ikke muligt for disciplinærnævnet at vurdere, om det på baggrund af s symptombillede var fagligt forsvarligt at henvise ham til at ringe lægevagten, idet der ikke er noget journalnotat fra hans henvendelse i afdeling .

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i afdeling , Sygehus , den 11. november 2015.

Disciplinærnævnet kan dog oplyse, at det fremgår af § 5 i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at det påhviler enhver autoriseret sundhedsperson at føre journal ved udøvelsen af sin virksomhed. Ifølge § 9, stk. 2, skal patientjournalen indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår.

Det fremgår videre af § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, at blandt andet årsagen til kontakten, beskrivelsen af patientens sygehistorie og nuværende tilstand skal journalføres. Det fremgår endvidere af § 10, stk. 2, nr. 2, litra j, at en henvisning eller viderehenvisning skal journalføres.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at når en patient retter henvendelse til en sundhedsperson på en akutmodtagelse med henblik på behandling, og denne sundhedsperson herefter skal vurdere, om patienten skal tilses akut eller visiteres til behandling et andet sted, er der tale om en sundhedsfaglig vurdering, hvor sundhedspersonen skal udvise omsorgsfuldhed og samvittighedsfuldhed i sit virke. Denne sundhedsfaglige vurdering er en del af den virksomhed der ifølge § 1 i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 påhviler autoriserede sundhedspersoner at føre journal over.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske ikke foretog en tilstrækkelig journalføring af hendes undersøgelse af , idet hun burde have journalført, hvilke symptomer henvendte sig med, hendes vurdering af disse og en eventuel henvisning på baggrund heraf.

Det af sygeplejerske anførte om, at det ifølge afdelingens rutine ikke journalføres, når folk henvender sig selv og henvises til en anden sundhedsfaglig person, kan efter disciplinærnævnets vurdering ikke føre til et andet resultat, idet der påhviler enhver autoriseret sundhedsperson et selvstændigt ansvar om at føre journal ved udøvelsen af sin virksomhed.Disciplinærnævnet finder således at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 11. november 2015 i afdeling , Sygehus .

Begrundelsen for afgørelsen af 3. klagepunkt

Den 11. november 2015, kl. 21.27, kontaktede igen Lægevagten i Region telefonisk og talte denne gang med vagtlæge 2.

Disciplinærnævnet har til brug for sagens behandling indhentet lydfilen fra opkaldet.

Det fremgår af lydfilen, at var ved afdeling , Sygehus , hvor man ikke ville modtage ham, selvom han tidligere havde haft ringet til Lægevagten med trykken for brystet og var blevet henvist til afdeling . Han oplyste videre, at han nu hellere ville henvises til Lægevagten, idet han ikke havde lyst til at gå ind i afdeling igen. Vagtlægen sikrede sig, at der var en vagtlæge i Lægevagten, som umiddelbart kunne tilse , og henviste ham derpå til vurdering hos Lægevagten, som også var beliggende ved Sygehus .

Klager har anført, at burde være blevet henvist direkte til afdeling i stedet for konsultation hos Lægevagten.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at vagtlæge 2 henset til omstændighederne på relevant vis henviste til Lægevagten for hurtigt at få en lægelig vurdering af hans symptomer.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at vagtlægen sikrede sig, at umiddelbart kunne blive tilset hos Lægevagten.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at vagtlæge 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ved Lægevagten i Region den 11. november 2015.

ooo00ooo

Kommentarer fra v/ af den 24. oktober, 20. november og 13. december 2017, sygeplejerske af den 27. juli 2017 og vagtlæge 2 af den 9. november 2017 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 990 af 18. august 2017 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

§ 21, stk. 1. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.
Stk. 2. Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

Bekendtgørelse nr. 1022 af 28. august 2017 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientsikkerhed i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.
…
§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.):

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.
Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.
Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.
Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.
Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

….

§ 9. En patientjournal skal føres på dansk.
Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.
Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.
Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.
Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

….

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.
Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:
1) Stamoplysninger:
a) Bopæl.
b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.
c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.
d) Særlige forhold, f.eks. allergi.
e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.
f) Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livstestamente.
2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:
a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.
b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.
c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.
d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.
e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.
f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.
g) Sundhedsfaglig pleje.
h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.
i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.
j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.
k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.
l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.
m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.
n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.
o) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.
p) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.
q) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.
3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. :
a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.
b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.
c) Fotografier.
d) Modeller.
e) Laboratorie- og prøvesvar.
f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.
g) Resultatet af scanninger.
h) Anæstesijournaler.
i) Observationsjournaler/skemaer.
j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.
Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:
1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.
2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.
3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.
4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.
5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:
a) implantatets navn (herunder model).
b) størrelsen.
c) fabrikantens navn.
d) serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.
6) Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.
7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen.
Stk. 4. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-3, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

….

§ 12. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.
Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.
Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).
Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.