Kritik for utilstrækkelig journalføring af informationen om bedøvelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge for journalføringen af hans indhentelse af informeret samtykke fra den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus , da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 21.
Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge for hans indhentelse af informeret samtykke fra forud for og under behandlingen den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus , da overlægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes indhentelse af informeret samtykke fra forud for og under behandlingen den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus , da sygeplejersken ikke har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge for hans behandling af den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus , da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus , da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At sygeplejerske og overlæge ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke i forbindelse med behandlingen af på afdeling , Sygehus , den 5. oktober 2015.

Klager har anført, at bad sygeplejersken om at stoppe behandlingen, da hun oplevede smerter i hånden ved medicingivningen, men at sygeplejersken ignorerede dette og holdt iltmasken hårdere hen over hendes mund og næse.

• At ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerske og overlæge på afdeling , Sygehus , den 5. oktober 2015.

Klager har blandt andet anført, at i forbindelse med anlæggelsen af fuld narkose oplevede smerter i hånden. Klager har desuden anført, at havde smerter i hånden i 10 til 12 dage efter.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelsen for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Indhentelse af informeret samtykke

Den 5. oktober 2015 mødte 51-årige på afdeling , Sygehus , da hun skulle lægges i fuld narkose forud for en gastroskopi. Hun var forinden ved forsamtale blevet informeret om proceduren samt om risici for blødning og perforation, hvilket hun accepterede.

Proceduren blev udført af sygeplejerske og overlæge . Overlægen havde ansvaret for bedøvelsen. Ved bedøvelsen blev der givet anæstesilægemidlerne Propofol og Remifentanil i blodbanen, og medens faldt i søvn, trak hun vejret gennem en maske med 100 procent ilt. Efter var bedøvet, fik hun ført en plastikslange ned i luftvejene med henblik på vejrtrækningsstøtte under bedøvelsen, hvorefter gastroskopien blev udført. Ved afslutningen af bedøvelsen blev der givet det morfinlignende lægemiddel Fentanyl. Sygeplejersken noterede, at der ikke var komplikationer i anæstesiforløbet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19. Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information. Det følger af sundhedslovens § 15.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 16, stk. 4, i samme lov, at informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Ligeledes kan nævnet oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at det ikke entydigt kan fastsættes, i hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer mv. i forbindelse med undersøgelse og behandlingen. Det fremgår, at sundhedspersonen som udgangspunkt altid skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer mv. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer mv., skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer mv.

Vurderingen af, hvornår der herefter skal gives information, beror i første række på sundheds-personens skøn.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at svien og smerte ved injektion af anæstesimidlet Propofol er en kendt komplikation, som der skal informeres om forud for behandlingen. Injektion af en hurtig administration af dosis Propofol tager omkring 30 til 45 sekunder, og smerten kan opstå ved starten, i løbet af eller ved afslutningen af injektionen. Smerten kan være mere eller mindre alvorlig og angives at forekomme hos op til en tredjedel af alle patienter. Smerten er sædvanligvis væk, når patienten vågner.

Ifølge klager blev ikke informeret om, at der kunne forekomme smerter i forbindelse med injektionen.

Ifølge overlæge informerede han om komplikationen forud for bedøvelsen.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og overlæge om, hvorvidt overlæge informerede om komplikationen i forbindelse med injektion af Propofol. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus .

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det følger af autorisationslovens § 21, stk. 1, at læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Det følger af § 12, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at patientjournalen blandt andet skal indeholde oplysninger om hvilken mundtlig og skriftlig information, der er givet til patienten.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at overlæge burde have journalført, at han havde oplyst om bedøvelsen og de hyppigst forekommende komplikationer.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af det informerede samtykke i forbindelse med behandlingen af den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus .

Tilbagetrækning af samtykke til behandling

Som det fremgår ovenfor, må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19. Behandlingen skal således ophøre, såfremt patienten under behandlingen trækker sit samtykke tilbage.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at fuld narkose er en tilstand, hvor en patient bringes til at sove så dybt, at der kan gennemføres kirurgi, uden patienten opfatter indgrebet. Til voksne gives lægemidler i blodbanen til indledning af bedøvelsen. Injektion med Propofol kan være smertefuld, og det er derfor forventeligt, at patienten giver udtryk for sine smerter, uden at dette dog skal forstås som et ønske om, at behandlingen skal afbrydes.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at smerten ikke ophører, selvom injektionen standses. Smerten holder sædvanligvis op igen efter 10 til 20 sekunder, det vil sige kort inden patienten falder i søvn. Når bedøvelsen er indledt, er det ikke muligt at holde pause, idet patientens vejrtrækning herved ophører, og patienten således ikke selv vil være i stand til at trække vejret. Det er derfor nødvendigt at fortsætte bedøvelsen ved at give patienten masken på.

Klager har anført, at i forbindelse med injektionen oplevede store smerter, hvorfor hun råbte nej og bad sygeplejersken stoppe, men at sygeplejersken ignorerede dette og holdt iltmasken mod mund og næse samt fortalte, at smerterne ville være væk, når hun vågnede igen.

Disciplinærnævnet bemærker, at det ikke af journalen fremgår, at der var problemer i anæstesiforløbet.

Ifølge udtalelse fra sygeplejerske og overlæge kan de ikke genkende det beskrevne forløb, samt at patienten bad dem stoppe behandlingen.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og de involverede sundhedspersoner om, hvorvidt trak sit samtykke til behandlingen tilbage, inden iltmasken blev holdt fast over hendes næse og mund. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at sygeplejerske og overlæge fortsatte behandlingen af imod hendes vilje.
Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske handlede i overensstemmelse med sundhedsloven i forhold til det indhentede informerede samtykke i forbindelse med behandlingen af den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus .

Disciplinærnævnet finder ligeledes, at overlæge handlede i overensstemmelse med sundhedsloven i forhold til det indhentede informerede samtykke i forbindelse med behandlingen af den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus .

Behandlingen

Klager har anført, at adskillige gange tidligere har været i fuld narkose, uden at der opstod smerter, samt at de smerter, der opstod i forbindelse med indgrebet den 5. oktober 2015, varede i 10 til 12 dage.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Propofol og Remifentanil er nogle af de hyppigst anvendte lægemidler til denne form for bedøvelse. Propofol er et søvnfremkaldende lægemiddel med kort virkningsvarighed. Propofol gives derfor som en hurtig administration af dosis efterfulgt af drop. Remifentanil er et morfinlignende smertestillende lægemiddel. Remifentanil er kortvirkende, og skal administreres ved infusion. Ved afslutningen af bedøvelse med Propofol og Remifentanil kan der gives et længerevarende smertestillende lægemiddel med henblik på smertelindring i opvågningsforløbet. I henhold til sædvanlig faglig standard kan det morfinlignende lægemiddel Fentanyl anvendes.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske foretog en relevant og tilstrækkelig behandling af , idet hun foretog bedøvelsesproceduren i overensstemmelse med sædvanlig faglig standard.

Det er videre disciplinærnævnet vurdering, at overlæge foretog en relevant og tilstrækkelig behandling af , idet han relevant anvendte lægemidlerne Propofol og Remifentanil, ligesom de anvendte doseringer var i overensstemmelse med faglig standard.

Den omstændighed, at havde smerter i hånden i 10 til 12 dage efter bedøvelsen, er efter disciplinærnævnets opfattelse ikke ensbetydende med, at der blev begået fejl ved denne.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus .

Disciplinærnævnet finder ligeledes, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. oktober 2015 på afdeling , Sygehus .

ooo00ooo

Kommentarer fra af den 13. marts 2017 og fra overlæge af den 28. august 2017 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientsikkerhed i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.
…
§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.
§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 15, stk. 1. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.
stk. 2. Patienten kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke efter stk. 1.
stk.3. Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. § 16.
Stk. 4. Et informeret samtykke efter afsnit III kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.
Stk. 5. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold.

§ 16, stk. 1. Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.
Stk. 2. Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1.
Stk. 3. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.
Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.
Stk. 5. Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. § 15, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information, jf. stk. 2.
Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold.

Bekendtgørelse nr. 1356 af 23. oktober 2016 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

§ 21, stk. 1. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, kontaktlinseoptikere og optometrister skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.
Stk. 2: Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.):

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.
Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.
Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.
Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.
Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

….

§ 9. En patientjournal skal føres på dansk.
Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.
Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.
Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.
Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

….

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.
Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:
1) Stamoplysninger:
a) Bopæl.
b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.
c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.
d) Særlige forhold, f.eks. allergi.
e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.
f) Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livstestamente.
2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:
a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.
b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.
c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.
d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.
e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.
f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.
g) Sundhedsfaglig pleje.
h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.
i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.
j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.
k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.
l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.
m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.
n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.
o) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.
p) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.
q) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.
3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. :
a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.
b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.
c) Fotografier.
d) Modeller.
e) Laboratorie- og prøvesvar.
f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.
g) Resultatet af scanninger.
h) Anæstesijournaler.
i) Observationsjournaler/skemaer.
j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.
Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:
1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.
2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.
3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.
4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.
5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:
a) implantatets navn (herunder model).
b) størrelsen.
c) fabrikantens navn.
d) serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.
6) Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.
7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen.
Stk. 4. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-3, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

….

§ 12. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.
Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.
Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).
Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.

§ 13. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.
Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.
Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

§ 14. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.
Stk. 2. Andre autoriserede sundhedspersoner end de af stk. 1 omfattede, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5 og 6.
Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.
Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.
Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.
Stk. 6. Hvis optegnelser foretaget af faggrupper omfattet af stk. 2, er en del af en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, der også omfatter faggrupper efter stk. 1, skal optegnelserne opbevares i mindst 10 år.
Stk. 7. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en autoriserede sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi pågældende er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 15, stk. 2.
Stk. 8. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

§ 15. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.
Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år. Beskrivelser af billeddiagnostisk materiale skal dog altid opbevares i mindst 10 år.
Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.