Kritik for opslag i e-journal mere end 6 mdr. efter behandlingens afslutning

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere, at speciallæge i øjensygdomme elektronisk har indhentet oplysninger om den 25. august 2016, da speciallægen har overtrådt sundhedslovens § 42 a.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At speciallæge i øjensygdomme den 25. august 2016 uretmæssigt og uden samtykke har foretaget opslag i s e-journal på sundhed.dk.

har anført, at hun finder det krænkende, at speciallægen har været inde i hendes e-journal, og hun stiller spørgsmålstegn ved, om der kan være rettet i journalen.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

havde i en længere årrække konsulteret speciallæge i øjensygdomme , der behandlede hende med øjendråber mod åbenvinklet grøn stær. I forbindelse med en konsultation den 17. marts 2004 blev det noteret, at hun havde ubehandlet sarkoidose. Hun gav ved samme konsultation tilladelse til, at speciallægens klinik måtte rekvirere journalmateriale og undersøgelsesresultater fra speciallæge, alment praktiserende læge, sygehus og øvrige instanser, herunder kommunen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at sarkoidose er en relativ sjælden sygdom i immunsystemet. Sygdommen kan angribe mange organer i kroppen. De typiske forandringer, som ses ved sygdommen, er såkaldte granulomer. Det er mikroskopiske knudelignende strukturer, som fører til en kronisk betændelsestilstand. Disse granulomer kan opstå i alle kroppens organer, men ses især i lungerne og i de lymfekirtler i brystkassen, som ligger imellem lungerne. Uden for brystkassen kan sygdommen angribe huden, øjnene, leddene, hjernen eller hjertet.

Ved kontrol den 22. januar 2015 hos speciallæge blev det noteret, at synet især på højre øje var forværret de seneste tre uger, måske længere, og han henviste derfor akut til afdeling på Sygehus . Der er ikke journalført oplysninger om, at afgav samtykke ved denne konsultation.

blev efterfølgende i perioden fra den 30. januar til den 10. april 2015 set på afdeling , Sygehus , og det blev den 10. april 2015 besluttet at afslutte hende til egen øjenlæge. Hun oplyste i den forbindelse, at hun havde skiftet øjenlæge.

Speciallæge har i sin udtalelse til sagen oplyst, at allerede i 2004 gav tilladelse til, at hans klinik måtte sende og rekvirere journalmateriale mv., og at hun i forbindelse med viderehenvisningen til Sygehus den 22. januar 2015 gav tilladelse til, at klinikken måtte rekvirere epikriser, så klinikken kunne følge, hvordan det gik hende. Han har videre anført, at afdeling , Sygehus , derfor – på afdelingens initiativ og med patientens accept – har sendt epikriser for s forløb dér i perioden fra den 30. januar til den 10. april 2015, samt at der er anført informeret samtykke i ambulantepikrise afsendt den 26. oktober 2015.

Af udtalelsen fremgår endvidere, at speciallæge som led i den akkreditering, som er aftalt mellem Danske Regioner og Foreningen af Speciallæger, den 25. august 2015 lavede journal-audit på , og at han herunder foretog opslag i hendes e-journal på sundhed.dk. Speciallægen har hertil anført, at journal-audit er et vigtigt led i kvalitetssikring og for at øge den faglige viden, og at der ikke var andre oplysninger end det, han allerede havde fået tilsendt.

Endeligt fremgår det af speciallæge s udtalelse, at det ikke er muligt at rette i e-journalen.

Disciplinærnævnet kan hertil tilføje, at e-journalen på sundhed.dk ikke er en egentlig journal i gængs forstand, men en samling af elektronisk indhentede journaloplysninger, der stammer fra sygehusenes elektroniske patientjournaler og administrative systemer. Det er den enkelte region, der bestemmer hvilke oplysninger, der skal stilles til rådighed, og oplysningerne lagres ikke, men indhentes og stilles til rådighed ved hvert enkelt opslag.

Disciplinærnævnet finder endvidere anledning til at bemærke, at der ved et informeret samtykke fra en patient forstås et informeret samtykke til en given behandling. Et sådant samtykke omfatter som udgangspunkt ikke samtykke til videregivelse eller elektronisk indhentning af helbredsoplysninger mv. Sådanne samtykker skal desuden også journalføres særskilt.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at sundhedspersoner - med patientens samtykke - kan videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten eller behandling af andre patienter. Det følger af sundhedslovens § 41, stk. 1. Et sådant samtykke kan være mundtligt eller skriftligt, og samtykket kan afgives til den sundhedsperson, der videregiver oplysninger, eller til den sundhedsperson, der modtager oplysninger. Samtykket skal indføres i patientjournalen. Det fremgår af sundhedslovens § 42, stk. 1.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at en patient kan give samtykke til, at en sundhedsperson til andre formål end behandling kan videregive oplysninger om patientens helbredsforhold mv. til andre sundhedspersoner, myndigheder, organisationer, private personer m.fl.. Et sådant samtykke bortfalder imidlertid senest 1 år efter, at det er givet. Det fremgår af sundhedslovens § 43, stk. 1, jf. § 44, stk. 2.

Der skal imidlertid sondres mellem på den ene side reglerne om videregivelse af helbredsoplysninger mv., hvor den videregivende sundhedsperson bærer ansvaret, og på den anden side reglerne om elektronisk indhentning, hvor den indhentende sundhedsperson bærer ansvaret.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at en læge - med patientens samtykke – i forbindelse med behandling af patienter ved opslag i elektroniske systemer i fornødent omfang kan indhente oplysninger om en patients helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedslovens § 42 a, stk. 7.

En læge har således ikke adgang til elektronisk at indhente helbredsoplysninger mv. om en patient, heller ikke selv om patienten har givet sit samtykke dertil, når indhentningen ikke er nødvendig i forbindelse med behandling af patienter.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det samtykke, som afgav i marts 2004, må forstås som et samtykke efter sundhedslovens § 41, stk. 1, til, at andre sundhedspersoner kunne videregive helbredsoplysninger mv. om hende til speciallæge , idet han på det tidspunkt var hendes praktiserende øjenlæge.

For så vidt angår det samtykke, som ifølge speciallæge afgav den 22. januar 2015, så er det ligeledes disciplinærnævnets opfattelse, at det må forstås som et samtykke efter sundhedslovens § 41, stk. 1, til, at andre sundhedspersoner kunne videregive epikriser om hende til speciallægen.

Det er således også disciplinærnævnets opfattelse, at disse samtykker ikke ville kunne berettige speciallæge til elektronisk at indhente oplysninger om . Der var desuden heller ikke tale om elektronisk indhentning af oplysninger, der var nødvendige i forbindelse med behandling af patienter, jf. sundhedslovens § 42 a, stk. 7, modsætningsvist.

Samlet finder disciplinærnævnet, at ikke havde givet samtykke til, at speciallæge elektronisk kunne indhente helbredsoplysninger mv. om hende.

Uden patientens samtykke kan en læge ved opslag i elektroniske systemer i fornødent omfang indhente oplysninger om en patients helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Det følger af sundhedslovens § 42 a, stk. 1.

En læge kan endvidere indhente oplysninger som nævnt i stk. 1 om patienter, som modtageren tidligere har deltaget i behandlingen af, hvis indhentningen er nødvendig og relevant til brug for evaluering af modtagerens egen indsats i behandlingen eller som dokumentation for erhvervede kvalifikationer i et uddannelsesforløb og indhentningen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov. Indhentningen må kun ske i umiddelbar forlængelse af behandlingsforløbet og senest 6 måneder efter den indhentende læges afslutning af behandlingen eller viderehenvisning af patienten, medmindre indhentningen er påkrævet som led i speciallægeuddannelsen. Det følger af sundhedslovens § 42 a, stk. 6.

Endeligt kan en læge indhente helbredsoplysninger mv. om en patient, hvis indhentningen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, herunder en patient, der ikke kan varetage sine interesser, sundhedspersonen eller andre patienter. Det fremgår af sundhedslovens § 42 a, stk. 5.

Der er tale om en såkaldt ”værdispringsregel”, der kan finde anvendelse i situationer, hvor indhentningen er nødvendig til berettiget varetagelse af væsentlige hensyn til andre patienter, eksempelvis ved behov for sammenligning med andre patienter med sjældent forekommende, alvorlige sygdomme og i forbindelse med forebyggelse og behandling af alvorlige, smitsomme sygdomme. Reglen kan også anvendes i situationer, hvor indhentningen er nødvendig af hensyn til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse, eksempelvis en tvangsmæssig behandling af en patient efter epidemilogilovgivningen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at oplysninger om en patient, der er indeholdt i patientens e-journal på sundhed.dk, utvivlsomt er fortrolige oplysninger i sundhedslovens forstand.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at det påklagede forhold bør vurderes efter sundhedslovens § 42 a, stk. 1, stk. 6 og stk. 5.

Det er disciplinærnævntes vurdering, at speciallæge s elektroniske indhentning af oplysninger om ikke var berettiget i medfør af sundhedslovens § 42 a, stk. 1, da opslaget i e-journalen ikke fandt sted som led i en aktuel behandling af hende.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge s elektroniske indhentning af oplysninger om den 25. august 2016 ikke var berettiget i medfør af sundhedslovens § 42, stk. 6, da opslaget blev foretaget mere end seks måneder efter, at var blevet viderehenvist til afdeling , Sygehus , og desuden også mere end seks måneder efter, at hun havde skiftet øjenlæge.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge s interesse i at foretage journalaudit som led i kvalitetssikring og med henblik på at øge den faglige viden ikke var tilstrækkeligt tungtvejende til at begrunde en indhentning af oplysninger i s e-journal i medfør af sundhedslovens § 42 a, stk. 5.

Den omstændighed, at speciallæge ved opslaget i s journal ikke fik andre oplysningerne end dem, han allerede havde fået gennem de tilsendte epikriser, og at hun havde en relativt sjælden sygdom, kan ikke føre til et andet resultat.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at speciallæge handlede i strid med sundhedslovens § 42 a, stk. 1, stk. 5 og stk. 6, ved den elektroniske indhentning af oplysninger om den 25. august 2016.

ooo00ooo

Kommentarer fra af 27. marts 2017 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 41. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten eller behandling af andre patienter.
…
§ 42. Samtykke efter § 41, stk. 1, kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykket kan afgives til den sundhedsperson, der videregiver oplysninger, eller til den sundhedsperson, der modtager oplysninger. Samtykket skal indføres i patientjournalen. 1.-3. pkt. gælder tilsvarende, når patienten frabeder sig videregivelse af oplysninger, jf. § 41, stk. 3.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om det i stk. 1 nævnte samtykke.

§ 42 a. Læger, tandlæger, jordemødre, sygeplejersker, sundhedsplejersker, social- og sundhedsassistenter, radiografer og ambulancebehandlere med særlig kompetence kan ved opslag i elektroniske systemer i fornødent omfang indhente oplysninger om en patients helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Sundheds- og ældreministeren kan fastsætte regler om, at andre sundhedspersoner, der som led i deres virksomhed deltager i behandling af patienter, kan indhente oplysninger efter reglerne i 1. pkt.
Stk. 2. Andre sundhedspersoner end dem, der er omfattet af stk. 1, 1. pkt., eller af regler udstedt i medfør af stk. 1, 2. pkt., kan ved opslag i elektroniske systemer, hvori adgangen for den pågældende sundhedsperson teknisk er begrænset til de patienter, der er i behandling på samme behandlingsenhed, som den pågældende sundhedsperson er tilknyttet, i fornødent omfang indhente oplysninger som nævnt i stk. 1 om aktuel behandling, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten.
Stk. 3. På behandlingssteder med elektroniske systemer, der kun indeholder oplysninger til brug for behandling, som gives på det pågældende behandlingssted, kan andre sundhedspersoner end dem, der er omfattet af stk. 1, 1. pkt., eller af regler udstedt i medfør af stk. 1, 2. pkt., og som er ansat på behandlingsstedet, ved opslag i sådanne systemer i fornødent omfang indhente oplysninger som nævnt i stk. 1, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Dette gælder dog ikke, hvis behandlingsstedet har en sundhedsperson ansat, som er omfattet af stk. 1, 1. pkt., eller af regler udstedt i medfør af stk. 1, 2. pkt.
Stk. 4. Ledelsen på et behandlingssted kan give tilladelse til, at enkelte eller grupper af sundhedspersoner, der er ansat på det pågældende behandlingssted, kan foretage opslag i elektroniske systemer efter stk. 1. Tilladelse efter 1. pkt. kan kun gives til sundhedspersoner, der har behov for at kunne foretage opslag efter stk. 1 med henblik på at kunne varetage de funktioner og opgaver, vedkommende er beskæftiget med. Beslutninger truffet efter 1. pkt. skal fremgå af en datasikkerhedsinstruks for behandlingsstedet. Beslutninger truffet efter 1. pkt. skal gøres offentligt tilgængelige.
Stk. 5. Sundhedspersoner, som er omfattet af stk. 1, 1. pkt., eller af regler udstedt i medfør af stk. 1, 2. pkt., kan endvidere indhente oplysninger som nævnt i stk. 1, hvis indhentningen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, herunder en patient, der ikke kan varetage sine interesser, sundhedspersonen eller andre patienter. Tilsvarende gælder sundhedspersoner med tilladelse efter stk. 4. Tilsvarende gælder endvidere andre sundhedspersoner ved opslag i elektroniske systemer omfattet af stk. 2 og 3 på det behandlingssted, sundhedspersonen er ansat.
Stk. 6. En læge, tandlæge eller jordemoder kan endvidere indhente oplysninger som nævnt i stk. 1 om patienter, som modtageren tidligere har deltaget i behandlingen af, hvis indhentningen er nødvendig og relevant til brug for evaluering af modtagerens egen indsats i behandlingen eller som dokumentation for erhvervede kvalifikationer i et uddannelsesforløb og indhentningen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov. Indhentningen må kun ske i umiddelbar forlængelse af behandlingsforløbet og senest 6 måneder efter den indhentende læges, tandlæges eller jordemoders afslutning af behandlingen eller viderehenvisning af patienten, medmindre indhentningen er påkrævet som led i speciallæge- eller specialtandlægeuddannelsen.
Stk. 7. Uden for de i stk. 1, 5 og 6 nævnte tilfælde kan sundhedspersoner, som er omfattet af stk. 1, 1. pkt., eller af regler udstedt i medfør af stk. 1, 2. pkt., med patientens samtykke endvidere ved opslag i elektroniske systemer indhente oplysninger som nævnt i stk. 1 i forbindelse med behandling af patienter.
Stk. 8. Patienten kan frabede sig, at en sundhedsperson indhenter oplysninger efter stk. 1-4 og 6.
Stk. 9. Læger og sygehusansatte tandlæger kan under disses ansvar lade medicinstuderende indhente oplysninger efter stk. 1 og 5-7.
Stk. 10. En sundhedsperson kan under dennes ansvar lade sekretærer yde teknisk bistand til opslag i oplysninger, som den pågældende sundhedsperson selv har adgang til, jf. stk. 1-9.
Stk. 11. Uden for de i stk. 1-10 nævnte tilfælde kan læger og sygehusansatte tandlæger under disses ansvar med patientens samtykke lade andre, der er tilknyttet samme behandlingsenhed, hvor patienten er i behandling, i fornødent omfang indhente oplysninger om patienten som nævnt i stk. 1, 1. pkt., når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten som led i den samlede sundhedsfaglige indsats.

§ 42 b. Samtykke efter § 42 a, stk. 7 og 11, og tilkendegivelse efter § 42 a, stk. 8, kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykket eller tilkendegivelsen skal meddeles til den sundhedsperson, som indhenter oplysningerne, eller under hvis ansvar oplysningerne indhentes. Samtykket eller tilkendegivelsen skal indføres i patientjournalen.

§ 43. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner til andre formål end behandling videregive oplysninger om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger til sundhedspersoner, myndigheder, organisationer, private personer m.fl.
Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når
1) det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling,
2) videregivelsen er nødvendig for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller
3) videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- og kontrolopgaver.
Stk. 3. Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er berettiget.
Stk. 4. Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 2, skal den, oplysningen angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed, medmindre orientering kan udelades efter anden lovgivning eller af hensyn til offentlige eller private interesser svarende til dem, der beskyttes i denne lovgivning.

§ 44. Samtykke efter § 43, stk. 1, skal være skriftligt. Kravet om skriftlighed kan dog fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler derfor. Samtykket skal indføres i patientjournalen.
stk. 2. Samtykke efter stk. 1 bortfalder senest 1 år efter, at det er givet.
Stk. 3. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om det i stk. 1 nævnte samtykke.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientsikkerhed i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.
…
§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.
§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.