Kritik for ikke at orientere sig tilstrækkeligt i journal om begrænset samtykke til videregivelse af oplysninger

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 11. september 2014 på afdeling , Sygehus , da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere, at sygeplejerske har videregivet oplysninger til Kommune om den 11. september 2014, da sygeplejersken har overtrådt sundhedslovens § 40, jf. § 41, stk. 3.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus , den 11. september 2014.

Klager har blandt andet anført, at sygeplejerske s udskrivningsrapport ikke var fagligt dokumenteret og ikke stemte overens med lægejournalen vedrørende s grundsygdom. Videre er det anført, at sygeplejersken foretog lægefaglige vurderinger, der var i strid med OPUS notater fra Klinik .

• At sygeplejerske i perioden fra den 30. august til den 11. september 2014 uden samtykke og under tilsidesættelse af tavshedspligten videregav oplysninger om til Kommune .

Klager har anført, at sygeplejerske videregav oplysningerne om til Kommune elektronisk på trods af, at der alene var givet samtykke til, at oplysningerne måtte videregives ved en mundtlig udskrivningssamtale.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

var i perioden fra den 30. august 2014 til den 11. september 2014 indlagt på afdeling , Sygehus . Han var kendt med Lewy Body demens, og han boede på plejehjem.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Sygeplejerske sendte den 11. september 2014 en udskrivningsrapport til Kommune i forbindelse med s udskrivelse fra afdeling , Sygehus .

Af udskrivningsrapporten fremgår det blandt andet, at blev indlagt på grund af nedsat nyrefunktion, demens og urinvejsinfektion, at han havde brug for fuld hjælp til personlig hygiejne, at han stort set intet funktionsniveau havde, og at der var anlagt nasalsonde under indlæggelsen. Videre fremgår det, at var svært præget af grundmorbus, at der var ændringer i hans medicin til og med den 13. september 2014, og at han fik medgivet kapsel Vancocin til hele perioden samt tre dage yderligere.

Ifølge klagen var sygeplejerske s udskrivningsrapport af den 11. september 2014 ikke fagligt dokumenteret, og den stemte ikke overens med den lægefaglige journal om s grundmorbus. Det er herunder anført, at sygeplejersken foretog lægefaglige vurderinger, der var i modstrid med OPUS notat fra Klinik af den 7. juni 2008 samt den 9. september 2013.

Det fremgår videre af klagen, at sygeplejersken i udskrivningsrapporten af 11. september 2014 anførte, at var svært præget af grundmorbus, men at han ifølge notat fra Klinik var svært præget af infektion. Endvidere fremgår det af klagen, at i juni 2014 var erklæret fuld habil, og at det således ikke var korrekt anført af sygeplejersken i udskrivningsrapporten, at havde brug for fuld hjælp til personlig hygiejne, at han stort set ikke havde et funktionsniveau, og at han skulle hjælpes med at spise og drikke.

Ydermere fremgår det af klagen, at sygeplejersken i udskrivningsrapporten af 11. september 2014 burde havde anført oplysninger i ”Cave”, og at sygeplejersken under feltet ”Ændringer i medicin” anførte: ”Kps. Vancocin med til hele perioden, samt 3 dage yderligere”, men at dette ikke var lægeordineret.

Endelig fremgår det af klagen, at sygeplejersken under feltet ”Indlæggelsesårsag” anførte, at var indlagt med urinvejsinfektion, nedsat nyrefunktion og demens, men at han ifølge klagen var indlagt med alvorlig clostridium.

Sygeplejerske har i sin udtalelse oplyst, at det er den aktuelle situation i forhold til en funktionsvurdering, som beskrives i udskrivelsesrapporten og ikke den habituelle. Det er således sygeplejerskens faglige vurdering af patientens tilstand i udskrivelsessituationen, der angives, for at give de modtagende fagprofessionelle mulighed for at arbejde videre med de sygeplejeproblemer, der måtte være.

Videre fremgår det af udtalelsen, at indlæggelsesårsagen ifølge lægejournalen ikke var clostridium difficile, men derimod infektion, formentlig urinvejsinfektion, og blev CT-scannet for at afkræfte blødning. Først efter et par dages indlæggelse fandt man, at der var recidiv af clostridium difficile.

Det fremgår af notat fra Klinik af den 9. september 2013, at ”84-årig mand med Lewy Body demens i relativ stabil fase gennem de sidste halve år. Er præget af periodevise myoklonier og synsforstyrrelser, (obs. kan være lette hallucinationer). Patienten er præget af sin udtalte parkinsonisme, monoton, langsom stemmeføring og subkortikale præg med nedsat tempo og overblik”.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en udskrivningsrapport fremsendes fra sygehus til kommune som konklusion på indlæggelsesforløbet, efter at patienten er udskrevet, da plejehjemmet har brug for en række oplysninger for at kunne overtage patientforløbet på den mest hensigtsmæssige måde. Det drejer sig om oplysninger om stamdata, indlæggelses- og udskrivningsdato, indlæggelsesårsag, indlæggelsesforløb, ydelser, diagnoser, funktionsvurdering, hjælpemidler, medicin og fremtidsplan. Dette er specielt vigtigt, når/hvis patienten tilstand/funktionsniveau er forværret i forhold til den habituelle tilstand. Det er således patientens aktuelle funktionsniveau, som patienten har ved udskrivelsen, der beskrives i udskrivningsrapporten, og ikke patientens habituelle tilstand.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske under feltet ”Indlæggelsesårsag” anførte, at var indlagt med urinvejsinfektion, nedsat nyrefunktion og demens.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at ifølge lægejournalen var indlagt med akut forværring af sygdom, hvor han den 30. august 2014 om morgenen pludselig blev dårlig og var ukontaktbar. Han havde tidligere været indlagt med urinvejsinfektion samt clostridium, men der var intet, der tydede på urinvejsinfektion denne gang. Han havde forhøjede infektionstal, og man havde ingen forklaring på dette før, man den 3. september 2014 fandt fæces, der va positiv for clostridium, og han blev sat i behandling med Vancomycin, hvilket gjorde, at infektionstallene faldt.

Videre er det disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at sygeplejerske beskrev den aktuelle funktionstilstand hos ved udskrivelsen, og at sygeplejersken ikke journalførte oplysninger i feltet ”Cave”.

Disciplinærnævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det fremgår af journalen, at ikke tålte Citalopram, Serenase og Nitrofuantion, og at det ikke fremgår af journalen, at der nytilkommen medicin, som, det var konstateret, at ikke tålte under aktuelle indlæggelse. Videre har nævnet lagt vægt på, at blev udskrevet til det plejehjem, hvor han også boede inden indlæggelsen.

Det er ydermere disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at sygeplejerske under feltet ”Ændringer i medicinen” anførte, ”Kps. Vancocin med til hele perioden, samt 3 dage yderligere”.

Disciplinærnævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det fremgår af journalen, at der den 3. september 2014 blev ordineret Vancomycin, som skulle gives i 14 dage, og ifølge udskrivningsnotatet fra den 11. september 2014 skulle Vancomycin gives indtil den 14. september 2014, samt at der skulle medgives tre tabletter Vancomycin til eventuelt senere behov.

Endelig er det disciplinærnævnets vurdering, at der for så vidt angår de øvrige anbringender ligeledes ikke er grundlag for kritik.

Disciplinærnævnet finder herefter samlet set, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. september 2014 på afdeling , Sygehus .

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Ifølge klagen har sygeplejerske uden samtykke og under tilsidesættelse af tavshedspligten elektronisk videregivet helbredsmæssige oplysninger til hjemmeplejen og Kommune om .

Det fremgår videre af klagen, at årsagen, til at der ikke var givet samtykke til at videregive helbredsmæssige oplysninger elektronisk, var, at man ikke ønskede konstante indlæggelser af på grund af tab og misforståelser af oplysningerne, som medførte utilsigtede hændelser og var tidskrævende at rette op på.

Det fremgår af journalen, at på Sygehus gav samtykke for perioden den 10. juli 2014 til den 10. juli 2015.

Det fremgår af samtykkeerklæringen fra Sygehus , underskrevet den 30. august 2014 af , at ” ikke giver samtykke til at plejehjem får oplysninger kun ved fysisk udskrivningssamtale”.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var samtykkeerklæringen af den 30. august 2014, som var gældende, idet denne var den senest underskrevne erklæring.

Ifølge journalen fremsendte sygeplejersken den 11. september 2014 elektronisk udskrivningsrapporten til Kommune .

Sygeplejerske har i sin udtalelse til styrelsen oplyst, at i OPUS, under feltet ekstern kommunikation, hvorfra man sender og modtager korrespondance til/fra primærsektoren, var der et samtykkefelt. Her var der dokumenteret samtykke den 10. juli 2014, som gjaldt et år. Det var her hun orienterede sig om samtykke, når hun sendte plejeforløbsplaner og udskrivelsesrapporter til primærsektoren. Derfor havde hun ikke set, at der i bilagsmappen var en samtykkeerklæring, som modsagde den elektroniske.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det følger af sundhedsloven § 40, at en sundhedsperson skal iagttage tavshed om, hvad hun under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at oplysningerne omkring s helbred er tavshedsbelagte oplysninger omfattet af sundhedslovens § 40.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det er formålet med videregivelse af oplysningerne, som afgør, om forholdet skal bedømmes efter § 41 i sundhedsloven, der som nævnt vedrører videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling af patienter, eller om forholdet skal bedømmes efter § 43, som vedrører videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål.

Disciplinærnævnet finder, at sygeplejerske s videregivelse af oplysninger om skal vurderes efter § 41 i sundhedsloven. Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at det fremgår af journalen, at blev indlagt fra plejehjemmet, og at han blev udskrevet til plejehjemmet igen, hvortil udskrivningsrapporten blev sendt. Videre har nævnet lagt vægt på, at det fremgår af udskrivningsrapporten, at havde brug for fuld hjælp til personlig hygiejne, at der var anlagt nasal-sonde under indlæggelsen, at der var sket ændringer i s medicin, således at han skulle være i behandling efter udskrivelsen, og at han var svært præget af sin grundmorbus. Efter disciplinærnævnets opfattelse kan det derfor ikke udelukkes, at de oplysninger, som sygeplejerske videregav, blev videregivet med et muligt fremadrettet behandlingsmæssigt formål.

Det fremgår af samtykkeerklæringen af den 30. august 2014, vedlagt journalen, at der alene var givet samtykke til, at der kunne videregives oplysninger til plejehjemmet ved en fysisk udskrivningssamtale.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at ikke havde givet sit samtykke til, at sygeplejerske kunne videregive oplysninger om ham elektronisk til plejehjemmet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en sundhedsperson i henhold til sundhedslovens § 41, stk. 2, under visse betingelser uden patientens samtykke kan videregive oplysninger til andre sundhedspersoner, der skal behandle patienten. Således fremgår det af § 41, stk. 2, nr. 1, at videregivelsen kan ske, hvis det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov. Det fremgår dog af § 41, stk. 3, at patienten kan frabede sig, at oplysninger efter stk. 2, nr. 1-3 videregives.

Videre kan disciplinærnævnet oplyse, at det følger af sundhedslovens § 42, stk. 1, at et samtykke efter § 41, stk. 1, kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykket kan afgives til den sundhedsperson, der videregiver oplysninger, eller til den sundhedsperson, der modtager oplysninger. Samtykket skal indføres i patientjournalen. 1. – 3. pkt. gælder tilsvarende, når patienten frabeder sig videregivelse af oplysninger, jf. § 41, stk. 3.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at ved samtykkeerklæringen af 30. august 2014 alene havde givet samtykke til, at Sygehus kunne videregive oplysninger om ham ved en mundtlig udskrivningssamtale. Nævnet har herved lagt vægt på, at samtykkeerklæringen var indført i journalen.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at ved samtykkeerklæringen af 30. august 2014 havde frabedt sig, at der blev videregivet oplysninger om ham til plejehjemmet i skriftlig form, herunder elektronisk.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske handlede i strid med sundhedsloven ved sin videregivelse af oplysninger til Kommune om den 11. september 2014.

ooo00ooo

Kommentarer fra af den 18. januar 2017 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1356 af 23. oktober 2016 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 40. En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, jf. dog reglerne i dette kapitel.
Stk. 2. Stk. 1 finder tilsvarende anvendelse for studerende, der som led i en sundhedsvidenskabelig eller sundhedsfaglig uddannelse deltager i behandlingen af en patient uden at være medhjælp.
Stk. 3. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter §§ 41-46 er tillagt beføjelser efter de enkelte bestemmelser, påhviler det overordnede ansvar for, at oplysninger videregives eller indhentes i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed.

§ 41. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten eller behandling af andre patienter.
Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når
1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov,
2) videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet, til patientens alment praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist patienten til sygehusbehandling,
3) videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på privatejet sygehus, klinik m.v., til de i nr. 2 nævnte læger, når behandlingen er ydet efter aftale med et regionsråd eller en kommunalbestyrelse i henhold til denne lov,
4) videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, herunder en patient, der ikke selv kan varetage sine interesser, sundhedspersonen eller andre,
5) videregivelsen sker til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som stedfortræder for denne,
6) videregivelsen sker til en læge, tandlæge eller jordemoder om en patient, som modtageren tidligere har deltaget i behandlingen af, når
a) videregivelsen er nødvendig og relevant til brug for evaluering af modtagerens egen indsats i behandlingen eller som dokumentation for erhvervede kvalifikationer i et uddannelsesforløb og
b) videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov, eller
7) videregivelsen sker til en studerende, der som led i en sundhedsvidenskabelig eller sundhedsfaglig uddannelse deltager i behandlingen af en patient uden at være medhjælp, når
a) videregivelsen er nødvendig for den studerendes forståelse af behandlingssituationen eller evaluering af den studerendes deltagelse i behandlingssituationen og
b) videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov.
Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysninger efter stk. 2, nr. 1-3, 6 og 7, videregives.
Stk. 4. Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er berettiget.
Stk. 5. Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 4, skal den, oplysningen angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed, medmindre orientering kan udelades efter anden lovgivning eller af hensyn til offentlige eller private interesser svarende til dem, der beskyttes i denne lovgivning.
Stk. 6. Videregivelse efter stk. 2, nr. 6, må kun ske i umiddelbar forlængelse af behandlingsforløbet og senest 6 måneder efter den anmodende læges, tandlæges eller jordemoders afslutning af behandlingen eller viderehenvisning af patienten, medmindre videregivelsen er påkrævet som led i speciallæge- eller specialtandlægeuddannelsen.
Stk. 7. En vejleder for en læge eller tandlæge under uddannelse til speciallæge eller -tandlæge har samme adgang til helbredsoplysninger m.v. efter stk. 2, nr. 6, som lægen eller tandlægen under uddannelse.
Stk. 8. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. efter denne bestemmelse, herunder om videregivelsens omfang og om gennemførelsen heraf.

§ 42. Samtykke efter § 41, stk. 1, kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykket kan afgives til den sundhedsperson, der videregiver oplysninger, eller til den sundhedsperson, der modtager oplysninger. Samtykket skal indføres i patientjournalen. 1.-3. pkt. gælder tilsvarende, når patienten frabeder sig videregivelse af oplysninger, jf. § 41, stk. 3.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om det i stk. 1 nævnte samtykke.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 656 af 8. juni 2016:

§ 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientsikkerhed i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.
§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.
§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.