Kritik af manglende opmærksomhed på AK-behandling i forbindelse med operation

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge i kirurgi <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 12. til den 24. marts 2014 i sin klinik, da speciallægen har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i kirurgi på hans klinik i perioden fra den 12. til den 24. marts 2014.

Klager har blandt andet anført, at fik oplyst, at han skulle holde pause med sin blodfortyndende Marevan-behandling syv dage forinden den planlagte kikkertoperation. Klager har videre anført, at fik en stor blodprop i hjernen en uge efter operationen, ligesom klager mener, at der var årsagssammenhæng mellem pauseringen af Marevan-behandlingen og blodproppen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

67-årige mødte den 12. marts 2014 op til den planlagte kikkertundersøgelse af sin tarm og mave (kolo- og gastroskopi). Speciallæge i kirurgi noterede, at s INR-værdi var på 2,0, og at derudover ikke havde pauseret med Magnyl. fik på grund af den målte INR-værdi en ny tid til foretagelse af kikkertundersøgelsen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at INR står for International Normalised Ratio. Ved hjælp af en blodprøve undersøger man blodets evne til at koagulere. INR-værdien er derved udtryk for, hvor lang tid blodet er om at størkne. Hvis INR-værdien ligger for højt, øges risikoen således for blødningskomplikationer.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at Magnyl er et lægemiddel, der blandt andet anvendes mod svage smerter samt som forebyggelse ved akut og kronisk hjertesygdom, som for eksempel blodprop i hjertet og hjertekrampe.

Endelig kan disciplinærnævnet oplyse, at en koloskopi inklusiv forberedelsen til denne er en relativ belastende undersøgelse for patienten, hvorfor man bør træffe alle de mulige forholdsregler, der gør det mest sandsynligt, at koloskopien kan gennemføres komplet ad en omgang.

Det er på baggrund heraf disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge s beslutning om at udsætte den pågældende kikkertundersøgelse var relevant og sundhedsfagligt forsvarlig, da s INR var for høj den 12. marts 2014. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at man normalt pauserer blodfortyndende behandling med eksempelvis Marevan forud for kikkertundersøgelse af tyktarmen, idet man ikke bør foretage fjernelse af eventuelle polypper i tarmen på grund af den forøgede blødningsrisiko, der vil være tilstede, hvis INR ligger udenfor normalområdet, hvorefter patientens blod koagulerer dårligt.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at man hos langt de fleste patienter, som får blodfortyndende medicin med Marevan, kan pausere behandlingen i tilknytning til, at de skal have udført en koloskopi, idet risikoen for, at der danner sig en blodprop i eksempelvis hjernen eller hjertet under pauseringen, kun øges yderst minimalt. Der er dog visse patienter, som er i såkaldt højrisiko for at udvikle en ny blodprop i forbindelse med pausering af deres Marevan-behandling. Disse patienter bør behandles med indsprøjtning af blodfortyndende medicin (lavmolekylær vægt Heparin, LMWH) i tilknytning til en planlagt invasiv procedure. Det bør derfor forud for koloskopien vurderes, om patienten er i en højrisikogruppe.

Disciplinærnævnet kan endelig oplyse, at man under normale omstændigheder anser blodfortyndende behandling med Marevan for at være i niveau igen efter fire til seks dage, såfremt patienten genoptager sin vanlige dosis efter en pause.

Klager har oplyst, at forud for den planlagte undersøgelse den 12. marts 2014 havde pauseret med Marevan tre dage forinden. På baggrund af hans INR-værdi opstartede herefter behandlingen med Marevan i fire-fem dage, hvorefter han igen pauserede med Marevan-behandlingen indtil den fornyede undersøgelsesdato den 24. marts 2014. Dette, idet var blevet oplyst af speciallæge , at han skulle holde pause med sin blodfortyndende Marevan-behandling syv dage forinden den planlagte kikkertoperation.

Speciallæge har i sin udtalelse til sagen oplyst, at dette med garanti ikke er tilfældet, idet han som det eneste anbefaler obligatorisk pause på en uge med Magnyl-behandling.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og speciallæge om, hvorvidt fik oplyst, at han skulle holde pause med sin blodfortyndende Marevan-behandling syv dage forud for koloskopien. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har dog bemærket, at det fremgår af journalen den 24. marts 2014, at havde holdt otte dages pause med Magnyl. Der fremgår ikke oplysninger af journalen om, at Marevan-behandlingen skulle være blevet nævnt, hverken ved undersøgelsen den 12. eller den 24. marts 2014, hvilket til dels understøtter speciallæge s oplysninger.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge anbefalede at pausere sin Marevan-behandling syv dage forud for koloskopien, men alene anbefalede en pausering af Magnyl-behandlingen i syv dage.

Det fremgår endvidere af klagen, at aldrig blev oplyst om, at der findes et andet blodfortyndende præparat i form af Fragmin, som kunne have fået for at undgå blodpropper under pauseringen af Marevan-behandlingen.

Det fremgår af speciallæge s udtalelse til sagen, at hans patienter altid får besked på at gå til den læge, der har ansvaret for patientens selvstyrede blodfortyndende behandling (AK-behandling) med henblik på at planlægge Marevan-reduktion og eventuel substitution med Fragmin eller lignende i god tid forud for koloskopien. Speciallægen henviser videre til, at der specifikt står i den patientvejledning, som hans patienter får udleveret, at patienten skal konferere med sin hjertelæge, hvis pågældende er sat i AK-behandling efter en ballonbehandling eller en bypassoperation.

Den 24. marts 2014 fik foretaget kikkertundersøgelsen af henholdsvis maven og tarmen. Det fremgår af operationsbeskrivelsen, at der blev fundet et mavesår samt mavekatarlignende forandringer i mavesækken, mens der i tyktarmen blev fundet udposninger samt en mindre polyp, som blev fjernet samtidigt.

Speciallæge noterede, at de ikke nåede at få s hæmorider set efter, da fik et meget kraftigt hosteanfald til sidst under koloskopien. Speciallægen noterede videre, at dette måtte gøres næste gang, hvor der skulle foretages en polypfri kikkertundersøgelse af tarmen, en kikkertundersøgelse af endetarmen samt en kontrolundersøgelse af maven.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge ikke foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af i perioden fra den 12. til den 24. marts 2014 i sin klinik.

Disciplinærnævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at speciallæge s udredning af forud for udførelsen af koloskopien den 24. marts 2014 ikke var tilstrækkelig.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det til enhver tid er den læge, der udfører en invasiv procedure som eksempelvis en koloskopi, der har ansvaret for, at denne gennemføres på en så sikker måde som muligt, idet dette også indbefatter forberedelse af patienten til proceduren. Såfremt patienten er for kompleks til undersøgelse i speciallægepraksis, bør der ske henvisning til sygehusregi.

Det er herefter disciplinærnævnets opfattelse, at det var speciallæge s ansvar at vurdere nødvendigheden af at pausere s blodfortyndende medicin i forhold til den procedure, der skulle gennemføres.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge burde have undersøgt, om var en højrisikopatient, og derfor burde være blevet behandlet med indsprøjtning af blodfortyndende medicin. Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var tilstrækkeligt, at speciallæge med sin generelle patientvejledning oplyste om, at INR skulle være på 1,5 eller derunder på undersøgelsesdagen, uden ligeledes at oplyse nærmere om, hvordan patientens INR kom derned, ligesom det er disciplinærnævnets vurdering, at det heller ikke fremgik tydeligt, hvilke forholdsregler man som patient skulle tage, hvis man indtog Marevan.

Endelig er det disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var relevant, at speciallæge informerede om, at han skulle pausere med Magnyl i mindst syv dage forud for undersøgelsen, idet man normalt blot skal pausere med Magnyl i tre dage forud for en koloskopi.

Disciplinærnævnet finder herefter samlet set, at kikkertundersøgelsen den 24. marts 2014 blev udført i henhold til de gældende faglige standarder, men at udredningen af forud for undersøgelsen var utilstrækkelig.

Disciplinærnævnet finder på baggrund af ovenstående, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 12. til den 24. marts 2014.

Lovgrundlag

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 656 af 8. juni 2016:

§ 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientsikkerhed i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.