Kritik af ansøgning om terminaltilskud uden information af patienten herom

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere, at praktiserende læge <****> har videregivet oplysninger til Sundhedsstyrelsen om <****> den 15. januar 2013, da lægen har overtrådt sundhedslovens § 40, jf. § 43, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 8. januar 2013 i sin klinik, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 11. marts 2011 til den 21. december 2012 i sin klinik, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 15. januar 2013 til Sundhedsstyrelsen vedrørende <****>, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 20, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge <****> for hans behandling af <****> den 13. juni 2012 i ambulatorium <****>, Sygehus 1, da speciallægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge i perioden fra medio januar 2011 til den 2. januar 2013.

Klager har blandt andet anført, at praktiserende læge ikke på relevant og tilstrækkelig vis fulgte s nedtrapning af Prednisolon, til trods for at lægen jævnligt tog blodprøver fra . Det er videre anført, at lægen ikke satte i relevant behandling for betændelse i tindingepulsåren. Det er endvidere anført, at lægen ikke reagerede relevant på stigende blodprøveparametre, smerter under højre brystkasses rand og andre symptomer, samt at lægen undlod at søge råd hos specialister angående dette. Det er endelig anført, at lægen tøvede for længe med at henvise til en CT-skanning.

2.       At praktiserende læge ikke udviste tilstrækkelig omhu og uhildethed i forbindelse med udarbejdelse af terminalerklæring af 15. januar 2013 vedrørende til Sundhedsstyrelsen.

Klager har anført, at erklæringen ikke blev udfærdiget på tilstrækkelig og relevant vis, da lægen blot vedhæftede et svar fra en CT-scanning af s maveregion, ligesom erklæringen indeholdt diagnoser, som han først fik senere. Det er videre anført, at erklæringen fejlagtigt påstod, at var hjemsendt til terminalpleje på det pågældende tidspunkt. Det er endelig anført, at lægen ikke tilbød gennemlæsning af erklæringen, inden den blev sendt til rette myndighed.

3.       At praktiserende læge overtrådte sin tavshedspligt i forbindelse med udfærdigelse af terminalerklæring af 15. januar 2013 vedrørende til Sundhedsstyrelsen.

Klager har anført, at lægen ved sin udfærdigelse af erklæringen af 15. januar 2013 uden samtykke videresendte fortrolige helbredsoplysninger om til Sundhedsstyrelsen.

4.       At praktiserende læge ikke foretog relevant og tilstrækkelig journalføring i forbindelse med behandlingen af i perioden fra den 27. september 2012 til den 8. januar 2013.

Klager har anført, at lægen ikke journalførte en konsultation, der skulle være foregået kort tid efter den 27. september 2012, og at journalen ikke indeholder et notat vedrørende henvisningen til CT-scanning den 8. januar 2013.

5.       At ikke modtog en korrekt behandling i ambulatorium , Sygehus 1, (tidligere Sygehus 2) den 13. juni 2012.

Klager har anført, at en ultralydsscanning ikke blev relevant vurderet og beskrevet, og at det derfor blev overset, at der var en tumor.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

I august 2010 havde fået stillet diagnosen arteritis temporalis/polymyalgi, som er en muskelgigtlidelse, som kan vise sig ved blandt andet betændelse i tindingepulsåren. Han var i den forbindelse sat i behandling med en høj dosis af Prednisolon.

Den 30. november 2010 og den 19. februar 2011 i forbindelse med afslutning af forløbet var der på det behandlende hospital blevet udarbejdet en konkret plan for aftrapning af behandlingen med Prednisolon over flere år. Samtidig var der blevet lagt op til, at s egen læge i aftrapningsforløbet skulle holde øje med udviklingen og vurdere, hvorvidt planen skulle fastholdes.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Ved klageperiodens start var 67-årige fortsat i behandling med Prednisolon, og aftrapningen pågik i overensstemmelse med planen.

Første behandling hos praktiserende læge i klageperioden var den 11. marts 2011, hvor fik taget blodprøver. Disse gav ikke anledning til yderligere fra lægens side.

Den 9. juni 2011 fik igen taget blodprøver hos læge . Derudover fik han målt sit blodtryk til 152/92.

Den 14. juli 2011 konstaterede læge , at s blodtryk var i overkanten af det acceptable, men da det også hang sammen med den igangværende behandling, blev det besluttet at forsøge med motion og vægttab, før der blev taget stilling til eventuel behandling heraf.

Den 30. september 2011 fik igen taget blodprøver samt målt blodtrykket til 147/86.

Den 29. december 2011 og den 5. januar 2012 fik igen taget blodprøver.

Den 13. januar 2012 var til konsultation hos læge , hvor det blev drøftet, at blodprøverne viste nogle forandringer. Lægen vurderede, at forandringerne kunne være et udslag af en ændret livsstil i juledagene, og at Prednisolonbehandlingen samtidig forstærkede effekten. Han besluttede derfor at tage nye blodprøver.

Den 18. april 2012 fik igen taget blodprøver, og blodtrykket blev målt til 144/87.

Den 20. maj 2012 modtog læge epikriser fra såvel lægevagten som hospitalet, hvoraf fremgik, at var blevet indlagt akut på mistanke om lungebetændelse. Blodprøver havde vist forhøjet infektionstal og leukocytter, og en røntgenundersøgelse gav mistanke om et lille infiltrat på højre lunge. Der var derfor opstartet behandling med antibiotika, og han var blevet udskrevet igen samme dag.

Den 25. maj 2012 var til konsultation hos læge , som konstaterede, at hans infektionstal var faldet, og at der indtil videre ikke skulle iværksættes yderligere behandling i denne anledning. oplyste desuden, at han gennem den seneste måned havde haft smerter under højre brystkasses rand. Han mente selv, at det skyldtes problemer med galdeblæren. Læge foretog herefter en objektiv undersøgelse, som ikke sikkert bekræftede smerterne, men på grund af s sygehistorie, vurderede lægen, at der var indikation for en ultralydsscanning af den øvre del af maven og henviste hertil.

Den 12. juni 2012 fik igen taget blodprøver.

Den 13. juni 2012 fik foretaget den planlagte ultralydsscanning af maven, og denne viste normale forhold. Læge modtog umiddelbart herefter kopi af journalen fra undersøgelsen.

Den 4. september 2012 var s infektionstal nede på 9, og han blev samtidig podet for kold lungebetændelse. Læge besluttede derudover at forsøge at skifte antibiotisk behandling til et andet præparat.

Den 27. september og den 5. oktober 2012 fik taget nye blodprøver.

Den 14. november 2012 konstaterede læge , at nu var nede på 6 mg Prednisolon dagligt, og at han løbende var blevet fulgt med blodprøvetagninger. Disse viste nu, at der var aktivitet i form af let forhøjet fibrinogen og crp. Derudover var der aktivitet i de basiske fosfataser, et uforklarligt højt cobalamintal samt et noget forhøjet ferritintal. Dertil kom, at der havde været et mindre vægttab, og to uger tidligere var der opstået en spontan smerte i højre side af maven nedadtil ud for tyktarmen, hvilket var forudgået af en ændret farve i afføringen til gullig. blev opfordret til at kontakte den behandlende reumatolog med henblik på vurdering af eventuel sammenhæng med bestående lidelser. Læge vurderede endvidere, at der også var indikation for en kikkertundersøgelse for at udelukke en mulig forandring i og omkring tyktarmen.

Den 29. november 2012 kontaktede klinikken og oplyste, at han havde drøftet situationen med reumatologen, som anbefalede henvisning til koloskopi, røntgen samt dexascanning.

Dagen efter sendte læge henvisninger af sted med henblik på udførelse af de tre anbefalede undersøgelser.

Den 6. december 2012 fik foretaget røntgenundersøgelsen, og denne viste ikke tegn på infiltrater. Læge modtog umiddelbart herefter kopi af journalen fra undersøgelsen.

Den 20. december 2012 modtog læge kopi af de seneste journalnotater af 29. november og 20. december 2012 fra det hospital, der hidtil havde behandlet s arteritis temporalis/polymyalgi-lidelse. Af disse fremgik, at i efteråret 2012 havde trappet Prednisolon-behandlingen ned til henholdsvis 2,5 mg og 5 mg hver anden dag, men at han samtidig hermed havde fået tiltagende symptomer i form af træthed, utilpashed, feberfølelse og nedsat appitit. Han havde endvidere haft et vægttab på først 12 kg og senest utilsigtet yderligere 9 kg. På denne baggrund blev det besluttet at øge den daglige dosis Prednisolon til 10 mg og samtidig følge op med yderligere blodprøver. Ved opfølgningen i december havde fået det bedre, men der blev fortsat fundet indikation for videre udredning, herunder for eksempel i form af en CT-scanning af mave og lever.

Den 21. december 2012 oplyste læge om, at der var styr på den reumatologiske lidelse, men at hospitalet også anbefalede en CT-scanning af mave-tarm regionen i forbindelse med koloskopien. Læge forsøgte samme dag at få klarhed over, præcis hvilken undersøgelse der var tale om, men det lykkedes ikke at opnå kontakt. I stedet sendte han en forespørgsel til afdeling , som skulle foretage koloskopien, om, hvorvidt det var muligt også at lave en CT-scanning af mave og lever.

Herefter er der ikke foregået yderligere behandling i klageperioden.

Disciplinærnævnet har fået tilsendt kopi af blodprøveresultaterne og har i den forbindelse gennemgået disse ved en sagkyndig konsulent.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at fra specialistens side var sat i relevant behandling med Prednisolon for hans arteritis temporalis/polymyalgi-lidelse, og at der dermed ikke var indikation for yderligere eller ændret behandling.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at læge ikke burde have iværksat yderligere eller anden behandling af denne lidelse.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at læge på relevant vis og i tilstrækkelig grad fulgte nedtrapningen af s behandling med Prednisolon, idet lægen foranstaltede blodprøvetagning med jævne mellemrum.

Disciplinærnævnet har herunder også lagt vægt på, at der fra specialistens side var lagt en konkret plan for nedtrapningen, og at der i denne alene var lagt op til, at læge skulle følge op med blodprøver og i denne forbindelse vurdere, hvorvidt det var forsvarligt at fortsætte nedtrapningen.

Disciplinærnævnet har desuden lagt vægt på, at var bekendt med og havde fået udleveret nedtrapningsplanen, og at han selv angav at følge den.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at læge reagerede relevant og tilstrækkeligt hurtigt på ændringer i s tilstand, herunder ændrede blodprøveværdier og mavesmerter, idet han umiddelbart efter sit kendskab til symptomernes debut henviste til nærmere undersøgelser herfor.

Derudover er det disciplinærnævnets vurdering, at der ikke var indikation for, at læge burde søge yderligere råd hos specialister, udover det skete i form af henvisninger til forskellige specialundersøgelser.

Disciplinærnævnet har herunder lagt vægt på, at både før og i klageperioden havde et forløb hos en speciallæge i reumatologi.

Disciplinærnævnet har derudover også lagt vægt på, at alle undersøgelser, som fik foretaget i sygehusregi i klageperioden, viste normale forhold.

Endelig er det disciplinærnævnets vurdering, at læge reagerede relevant og tilstrækkeligt hurtigt på oplysningen om anbefalet CT-scanning ved den 21. december 2012 at sende en forespørgsel til den afdeling, som få dage senere skulle foretage en koloskopi.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at læge handlede umiddelbart efter, at han modtog oplysningen om, at en anden fagperson havde anbefalet CT-scanning, og at den 13. juni 2012 havde fået foretaget en ultralydsscanning i samme område, som havde været normal, og at der således efter nævnets vurdering ikke var indikation for at henvise til CT-scanning på et tidligere tidspunkt.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i sin klinik i perioden fra den 11. marts 2011 til den 21. december 2012.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Den 10. januar 2013 var til CT-scanning af mave og lever, og denne viste, at han havde kræft.

Den 14. januar 2013 modtog læge kopi af epikrisen fra scanningen, og samme dag havde han til konsultation, hvor resultatet blev drøftet.

Den 15. januar 2013 sendte læge en Ansøgning om terminaltilskud til lægemidler (terminalerklæring) til Sundhedsstyrelsen. Denne var vedlagt kopi af epikrisen fra CT-scanningen.

Det fremgår af erklæringen, at læge bekræftede, at havde de diagnoser, som fremgik af scanningsepikrisen, at der måtte forventes en kort resterende levetid, og at hospitalsbehandling måtte anses for udsigtsløs.

Videre fremgår det af erklæringen, at læge har oplyst datoen 10. januar 2013 i  rubrikken om tidspunkt for hjemsendelse til terminalpleje.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en terminalerklæring er en blanket, hvor lægen skriver under på, at patienten efter lægens vurdering er uhelbredeligt syg og kun kan forventes at leve i kort tid. Sundhedsstyrelsen kan herefter bevilge fuldt tilskud til medicin i den resterende levetid.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det i de fleste tilfælde er hospitalet, der udfylder og indsender en terminalerklæring, men at praktiserende læge i mange tilfælde også gør det, særligt hvis det konstateres, at hospitalet ikke har gjort det umiddelbart efter diagnosetidspunktet.

Disciplinærnævnet kan endelig oplyse, at det er sædvanlig praksis, at en terminalerklæring vedhæftes en journalkopi eller en epikrise, og at der i erklæringen alene henvises hertil uden yderligere angivelse af diagnose eller lignende.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at datoen i rubrikken ”dato for hjemsendelse fra sygehus til terminalpleje” også omfatter oplysningen om, hvornår det stod klart, at patienten var terminal, og at det forhold, at den er udformet som en dato for hjemsendelsen fra sygehuset skyldes, at det i de fleste tilfælde er sygehuset, der udfylder erklæringen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det henset til formålet med terminalerklæringen var relevant og tilstrækkeligt, at læge vedlagde epikrisen fra CT-scanningen i erklæringen og samtidig henviste til beskrivelsen heri, samt bekræftede den forventede korte levetid.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at læge ikke i erklæringen har angivet diagnoser, som ikke var stillet på afsendelsestidspunktet.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at læge ikke selvstændigt nævner diagnoser, men alene henviser til scanningsepikrisen.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant i erklæringen at oplyse datoen 10. januar 2013 som tidspunkt for hjemsendelse til terminalbehandling, idet denne dag fik foretaget den afklarende CT-scanning, og det herefter stod klart, at han var uhelbredeligt syg.

Klager har endvidere anført, at ikke blev tilbudt at læse erklæringen igennem, inden den blev fremsendt til Sundhedsstyrelsen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der som udgangspunkt ikke er pligt for en sundhedsperson, der udfærdiger en erklæring, til at tilbyde patienten en gennemlæsning af erklæringen, forud for at denne videresendes. Der kan dog være tilfælde, hvor det ikke kan betragtes som værende i overensstemmelse med omhu og samvittighedsfuldhed ikke at tilbyde gennemlæsning af erklæringen, eksempelvis ved store kommunikationsvanskeligheder eller særlige forhold ved klagers tilstand.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der ikke af sagen fremgår oplysninger om forhold, der gør, at udgangspunktet bør fraviges i dette tilfælde. 

Disciplinærnævnet har desuden ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet vurderer herefter, at læge i den konkrete situation ikke var forpligtet til at tilbyde gennemlæsning af terminalerklæringen inden videresendelsen, og at det således ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard at undlade det.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at praktiserende læge handlede med omhu og uhildethed ved sin udfærdigelse af terminalerklæring af 15. januar 2013 vedrørende til Sundhedsstyrelsen.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det følger af sundhedslovens § 40, at en sundhedsperson skal iagttage tavshed om, hvad han eller hun under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En sundhedsperson kan dog i henhold til § 43, stk. 1, videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer, når patienten har givet sit samtykke hertil.

Der foreligger ikke en konkret anmodning fra Sundhedsstyrelsen om modtagelse af erklæringen, idet der er tale om en ansøgning.

Den 14. januar 2013 var til konsultation hos læge , hvor resultatet af CT-scanningen blev videreformidlet og drøftet.

Det fremgår ikke af journalen, at læge drøftede muligheden for fremsendelse af ansøgningen til Sundhedsstyrelsen med henblik på terminaltilskud til medicin med .

Klager har oplyst, at læge fremsendte erklæringen uden s vidende, og at det var en overraskelse for ham at modtage bevillingen fra Sundhedsstyrelsen nogle dage senere.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det kan lægges til grund, at ikke havde givet skriftligt samtykke til fremsendelsen af oplysninger til Sundhedsstyrelsen.

Da læge heller ikke drøftede muligheden for at sende ansøgningen med , er det videre disciplinærnævnets vurdering, at der heller ikke mundtligt var givet samtykke til videregivelsen, eller at det på anden måde var tilkendegivet fra s side, at han var indforstået med lægens handlinger.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at der ikke forelå et gyldigt samtykke eller anden form for tilkendegivelse fra s side, som kan sidestilles med et samtykke, til, at læge kunne videregive fortrolige oplysninger om ham til Sundhedsstyrelsen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at praktiserende læge har handlet i strid med sundhedsloven ved sin videregivelse af oplysninger til Sundhedsstyrelsen om den 15. januar 2013.

Begrundelse for afgørelsen af 4. klagepunkt

Klager har anført, at der få dage efter den 27. september 2012 fandt en konsultation sted hos læge , hvor stigningen i blodprøveparametrene blev drøftet.

Af journalen fremgår ikke notater om en konsultation i tidsrummet mellem den 27. september og den 5. oktober 2012.

Disciplinærnævnet har modtaget en udskrift fra regionen over, hvilke afregninger læge har foretaget vedrørende i perioden fra den 27. september til den 5. oktober 2012.

Af denne fremgår ingen afregninger for konsultationer eller andet imellem den 27. september og den 5. oktober 2012.

Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at antage, at der har fundet en konsultation sted i den angivne periode og tager derfor ikke yderligere stilling til dette forhold.

Klager har endvidere anført, at det burde fremgå af journalen, at læge den 8. januar 2013 sendte en henvisning til CT-scanning.

Af journalen fremgår, at læge den 21. december 2012 sendte en forespørgsel til afdeling vedrørende muligheden for også at lave en CT-scanning. Der er i journalen ingen kopi af dette brev.

Den 8. januar 2013 var til konsultation hos læge . Det fremgår ikke af journalnotatet, at lægen denne dag sendte en henvisning til CT-scanning, eller at det i øvrigt blev drøftet, at der skulle sendes en henvisning. Videre er der ingen kopi af selve henvisningen i journalen.

Der foreligger imidlertid et korrespondancebrev fra sygehuset dateret den 8. januar 2013, hvori man afviser at gennemføre en CT-scanning og i den forbindelse henviser til læge s henvisning.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at henvendelsen den 21. december 2012 ikke kan anses for en henvisning til CT-scanning, som hospitalet skulle udføre en scanning på baggrund af, idet der var tale om en forespørgsel af, om det var muligt.

Disciplinærnævnet har derfor anmodet læge om at præcisere, hvornår der blev sendt en henvisning til CT-scanning og samtidig bedt om kopi af selve henvisningen. Nævnet oplyste i den forbindelse, at hvis ikke lægen fremsendte de ønskede oplysninger, ville det blive lagt til grund, at henvisningen var blevet sendt den 8. januar 2013.

Læge har efterfølgende ikke oplyst, hvornår henvisningen blev afsendt.

Disciplinærnævnet lægger herefter til grund, at læge den 8. januar 2013 sendte en henvisning til CT-scanning.

Disciplinærnævnet har herved også lagt vægt på, at sygehuset samme dag afviste at gennemføre undersøgelsen under henvisning til lægens henvisning, hvilket understøtter, at der blev sendt en henvisning.

Det fremgår af autorisationslovens § 21, stk. 1, at læger skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Videre fremgår det af § 10, stk. 2, nr. 2, litra j, i bekendtgørelse nummer 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.), at nødvendige og relevante oplysninger om henvisninger til sygehus skal indføres i journalen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at oplysninger om henvisningen eller selve henvisningen til scanningen burde have fremgået af s journal, og at det forhold, at den ikke gør det, er i strid med ovennævnte bekendtgørelse.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 8. januar 2013 i sin klinik.

Begrundelse for afgørelsen af 5. klagepunkt

Den 13. juni 2012 fik foretaget en ultralydsscanning af maveregionen i ambulatorium , Sygehus 1. Denne blev efterfølgende vurderet og beskrevet af speciallæge .

Speciallæge vurderede, at der ikke var noget abnormt, herunder ved undersøgelse af leveren, galdeblæren, bugspytkirtlen, nyrerne, milten og nederste del af hjertepulsåren.

Disciplinærnævnet har modtaget kopi af den billeddiagnostiske undersøgelse og har i den forbindelse foretaget en selvstændig vurdering ved en sagkyndig konsulent.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at nogle tumorer vokser hurtigt, og at tumorer placeret i leveren til tider kan være helt skjulte på en ellers veludført ultralydsundersøgelse.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der på baggrund af den foretagne ultralydsundersøgelse ikke er grundlag for at antage, at speciallæge burde have identificeret og beskrevet en tumor i leveren hos .

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge s beskrivelse og vurdering af undersøgelsen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at speciallæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 13. juni 2012 i ambulatorium , Sygehus 1.

ooo00ooo

Kommentarer fra af den 11. marts 2014 og den 25. april 2016 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

§ 20, stk. 1: En autoriseret sundhedsperson skal ved udfærdigelse af erklæringer, som vedkommende afgiver i sin egenskab af autoriseret sundhedsperson, udvise omhu og uhildethed.

§ 21, stk. 1: Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Bekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven:

§ 40, stk. 1: En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige op-lysninger, jf. dog reglerne i dette kapitel.

Stk. 2. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter §§ 41-46 er tillagt beføjelser efter de enkelte bestemmelser, påhviler det overordnede ansvar for, at oplysninger videregives i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed.

§ 43, stk. 1: Med patientens samtykke kan sundhedspersoner til andre formål end behandling videregive oplysninger om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger til myndigheder, organisationer, private personer m.fl.

Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når

1) det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling,

2) videregivelsen er nødvendig for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller

3) videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- og kontrolopgaver.

Stk. 3. Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er berettiget. Stk. 4. Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 2, skal den, oplysningen angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed.

§ 44, stk. 1. Samtykke efter § 43, stk. 1, skal være skriftligt. Kravet om skriftlighed kan dog fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler derfor. Samtykket skal indføres i patientjournalen.

stk. 2. Samtykke efter stk. 1 bortfalder senest 1 år efter, at det er givet.

Stk. 3. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om det i stk. 1 nævnte samtykke.

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.

Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.

Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

….

§ 9. En patientjournal skal føres på dansk.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.

Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.

Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

….

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.

f) Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livstestamente.

2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:

a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.

f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

g) Sundhedsfaglig pleje.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.

j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.

m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.

n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

o) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.

p) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

q) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. :

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

a) implantatets navn (herunder model).

b) størrelsen.

c) fabrikantens navn.

d) serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.

6) Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.

7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen.

Stk. 4. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-3, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

….

§ 12. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.

§ 13. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

§ 14. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Andre autoriserede sundhedspersoner end de af stk. 1 omfattede, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5 og 6.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Hvis optegnelser foretaget af faggrupper omfattet af stk. 2, er en del af en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, der også omfatter faggrupper efter stk. 1, skal optegnelserne opbevares i mindst 10 år.

Stk. 7. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en autoriserede sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi pågældende er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 15, stk. 2.

Stk. 8. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

§ 15. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år. Beskrivelser af billeddiagnostisk materiale skal dog altid opbevares i mindst 10 år.

Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Patientombuddet i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.