Fejlagtig udlevering af anden patients dosispakkede medicin ved farmakonom på apotek

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere farmakonom <****> for hendes behandling af <****> den 3. september 2014 på Apotek <****>.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på Apotek den 3. september 2014.

Klager har blandt andet anført, at den 3. september 2014 fik udleveret dosispakket medicin på apoteket. Klager har videre anført, at da to dage senere tog medicinen i den første dosispakke fra den udleverede medicin, blev hun indlagt på hospitalet, hvor man den 11. september 2014 konstaterede, at havde fået udleveret en anden patients medicin.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 3. september 2014 skulle , der var 77 år, indløse en almindelig recept samt hente sin dosispakkede medicin til den kommende periode.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at dosispakket medicin betyder, at medicin pakkes i engangsposer, det vil sige dosispakker, og er klar til brug. Indholdet i hver dosispakke er den medicin, patienten skal tage på et bestemt tidspunkt, eksempelvis morgen, middag, aften og nat. Hver dosispakke er forsynet med en etiket med patientens navn og cpr. nummer samt dato og tidspunkt for indtagelse af medicinen i dosispakken. Det fremgår endvidere af etiketten, hvilken medicin den enkelte dosispakke indeholder.

Den 5. september 2014 tog pillerne fra den første dosispakke fra den medicin, hun fik udleveret den 3. september 2014, hvorefter hun i ukontaktbar tilstand blev indlagt på hospitalet.

Den 11. september 2014 blev man på hospitalet opmærksom på, at det ikke var s navn, der stod på dosispakkerne.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra farmakonom , at hun den 3. september 2014 efter at have ekspederet den almindelige recept, gik ind for at hente s dosispakkede medicin. Farmakonom har videre anført, at hun er uforstående over for, at hun udleverede en anden kundes medicin.

Af § 33, stk. 1, i den dagældende bekendtgørelse nr. 1215 af den 7. december 2005 om apoteker og apotekspersonale fremgår det, at apotekspersonale skal ekspedere og kontrollere recepter og medicinrekvisitioner samt udlevere, sælge og informere om lægemidler, og af stk. 3 fremgår det, at apotekspersonalet skal udføre de i stk. 1 nævnte opgaver omhyggeligt og samvittighedsfuldt.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at omhyggelig og samvittighedsfuld udførelse af opgaverne indebærer, at apotekspersonalet ved udlevering af dosispakket medicin sikrer, at den dosispakkede medicin udleveres til den rette patient ved kontrol af navn og cpr. nummer inden udleveringen.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at farmakonom ikke foretog kontrol af navn og cpr. nummer inden udleveringen af den dosispakkede medicin til den 3. september 2014.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at farmakonom ikke kontrollerede, at den dosispakkede medicin, hun udleverede til den 3. september 2014, var påført s navn og cpr. nummer.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at farmakonom handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 3. september 2014 på Apotek .

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1215 af 7. december 2005 om apoteker og apotekspersonale

§32..

…

Stk. 3. Den person, der har bestået dansk eksamen for farmakonomer, betegnes under sin ansættelse på apotek, sygehusapotek eller privat sygehusapotek som »farmakonom«.

…

§ 33. Apotekeren, sygehusapotekeren eller den private sygehusapoteker skal benytte sig af det i § 32 nævnte personale til at ekspedere og kontrollere recepter og medicinrekvisitioner samt udlevere, sælge og informere om lægemidler.

…

 Stk. 3. Apotekspersonalet skal udføre de i stk. 1 nævnte opgaver omhyggeligt og samvittighedsfuldt.

 

Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010 om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed:

§ 1. Ud over de i henhold til lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed autoriserede personer inden for sundhedsvæsenet er den sundhedsfaglige virksomhed, der udøves af følgende persongrupper, omfattet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed:

….

 

Bekendtgørelse nr. 1113 af den 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.

§ 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Patientombuddet i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.