Manglende objektiv undersøgelse ved henvendelse pga. rygsmerter

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 9. februar 2011 til marts 2012 i sin klinik, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra maj 2011 til marts 2012 i sin klinik, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 21.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.         At ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge , , i perioden fra februar 2011 til marts 2012.

har blandt andet anført, at praktiserende læge fejlvurderede hendes tilstand, og at han derved ikke henviste korrekt til nærmere udredning og ikke stillede den korrekte diagnose. Det er hertil anført, at der ikke blev henset til hendes familiære disposition for ryglidelser, ligesom hendes rygsmerter blev tolket som sportslig overbelastning. Det er videre anført, at lægen gav forkert rådgivning, hvilket resulterede i overbelastning og udvikling af anden diskusprolaps. Endelig er det anført, at hun blev behandlet med den maksimale dosis ibuprofen, men at lægen i forbindelse hermed ikke foranledigede, at Lægemiddelstyrelsens anvisninger blev fulgt.  

2.         At praktiserende læge , , ikke foretog en korrekt journalføring i forbindelse med behandlingen af i perioden fra maj 2011 til marts 2012.

har blandt andet anført, at hendes gentagne henvendelser og den vejledning, praktiserende læge gav, ikke blev journalført. Det er hertil anført, at en konsultation i midten af maj 2011 ikke fremgår af journalen, ligesom øgning i dosis af ibuprofen i juli 2011 ikke blev journalført.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

henvendte sig den 9. februar 2011 første gang vedrørende rygsmerter til praktiserende læge .

Det blev oplyst, at havde periodevise rygsmerter. Det blev noteret, at rygkrumningerne var normale og ved henvisning til undersøgelse hos speciallæge i reumatologi, det vil sige gigtsygdomme, i marts 2011 blev det noteret, at der ikke havde været tegn på rodtryk. Læge anbefalede brug af stødabsorberende indlæg i skoen.

Læge foretog ikke yderligere objektiv undersøgelse af .

Den 23. juni 2011 blev det noteret, at havde kroniske rygsmerter og tidligere havde fået påvist let discusdegeneration, det vil sige slidforandringer, mellem ryghvirvlerne L4/L5.

Det fremgår af det foreliggende, at havde gået til fysioterapi. Læge henviste derpå til udvidet undersøgelse af lænderyggen hos kiropraktor. Der blev ikke foretaget objektiv undersøgelse.

Det fremgår af journalen, at der blev taget et røntgenbillede af lænden den 11. juli 2011. Den 15. juli 2011 blev henvist til reumatolog, og videre fremgår, at hun den 27. juli 2011 bad om mere smertestillende medicin, da rygsmerterne var forværrede efter fodboldspil.

Det fremgår, at tog Pamol og Ibumetin, samt at der blev suppleret med Kodein.

Videre fremgår af notat fra den 17. august 2011, at fysioterapeut havde anbefalet MR-skanning. Den 27. september 2011 fik svar af reumatolog på MR-skanningen, og skanningen viste prolaps L4/L5 uden rodtryk og prolaps L5/S1 i venstre side med rodtryk.

Læge henviste den 27. september 2011 til rygcenter i med henblik på vurdering af operationsindikation.

kontaktede den 30. september 2011 læge på grund af ufrivillig vandladning gennem nogen tid. På denne baggrund skrev læge den 3. oktober 2011 en besked til rygcenteret i om at indkalde hende hurtigere.

Den 28. november 2011 blev indstillet til operation. Den 14. december 2011 havde hun en samtale med læge om en eventuel operation, og der blev denne dag skrevet en lægeerklæring ti SU-styrelsen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at rygsmerter er en overordentlig almindelig tilstand. 45 % af danskere vil have ondt i ryggen i løbet af 1 år. Der kan skelnes mellem akutte (< 6uger) og kroniske (>12 uger) rygsmerter samt mellem uspecifikke rygsmerter, hvor der ikke umiddelbart er en forklaring på smerterne, og specifikke rygsmerter, hvor der er en påvist årsag. Den samme patient kan udvikle specifikke rygsmerter efter at have haft uspecifikke rygsmerter. For eksempel vil slidforandringer af discus (bruskskiver mellem ryghvirvler) over tid kunne udvikle sig til en discusprolaps. Hvorfor dette sker er usikkert, men der behøver ikke at være en ”overbelastning” af ryggen. Sædvanligvis anbefales en patient med uspecifikke rygsmerter at være fysisk aktiv uden specielle begrænsninger, men vedkommende bør ”lytte” til kroppen og ikke overbelaste eller foretage ting, som forværrer smerterne. En discusprolaps kan komme af en forkert bevægelse.

Videre kan disciplinærnævnet oplyse, at der ved en diskusprolaps med påvirkning af nerver ofte vil være føleforstyrrelser og eventuel nedsat muskelkraft i benene. Den alvorligste tilstand, der kan udvikles ved en diskusprolaps, er det såkaldte cauda equina symptom, hvor diskusprolapsen helt blokerer for nerver til benene, og patienten kan risikere at blive lam. Forvarslet til cauda equina syndrom er nedsat følsomhed i skidtet og inderside af lår (ridebukseområdet) samt påvirkning af vandladning og afføring. I starten vil patienten have svært ved at komme af med vandet, og senere ved alvorligere tilstand kan patienten have svært ved at holde på vandet.

Det er på baggrund af gennemgang af det foreliggende disciplinærnævnets vurdering, at læge ikke på noget tidspunkt har foretaget en egentlig objektiv undersøgelse på grund af hendes rygsmerter.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at den praktiserende læge inden en patient viderehenvises til for eksempel fysioterapeut, kiropraktor, røntgen- eller speciallæge bør foretage en objektiv undersøgelse og derved vurdere en sandsynlig diagnose og ligeledes vurdere, om der er forhold, der kræver hurtig undersøgelse eller behandling, jævnfør de førnævnte alarmsymptomer.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at læge umiddelbart burde have foretaget en undersøgelse af , da hun ringede og fortalte, at hun havde svært ved at holde på vandet, idet der kunne være tale om en alvorlig tilstand (cauda eqina). Læge skrev i denne situation på baggrund af symptomer en korrespondance til rygcenter om en hurtigere indkaldelse.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at læge ligeledes burde have foretaget en objektiv undersøgelse i forbindelse med s foregående henvendelser på grund af rygsmerter.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ved smerter i bevægeapparatet, herunder rygsmerter, er paracetamol og ibuprofen typer af svage smertestillende midler, som ofte anvendes. Begge dele kan købes uden recept, og patienter med smerter vil ofte selv starte behandlingen. Indtil september 2013 kunne man købe større mængder af disse midler uden recept, og det fremgår ikke af jorunalen, at disse præparater skulle være udskrevet på recept.

fik råd om doseringen af Pamol og Ibumetin, og der blev den 27. juli 2011 tillagt Kodein, som er receptpligtigt og af typen svagere opioder (morfinlignende).

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge relevant anbefalede højere doser af paracetamol og ibuprofen mod langvarige rygsmerter.

Videre kan disciplinærnævnet oplyse, at såfremt patienten i denne behandling udvikler mavesyreproblem/svie i mavesæk eller spiserør (dyspepsi) bør man supplere med syredæmpende medicin (PPI). Hvis patienten tidligere har haft mavesår eller får blodfortyndende medicin eller anden medicin, som øger risikoen for dyspepsi, anbefales det at give forebyggende PPI.

Der fremgår af det foreliggende ikke oplysninger om, at havde symptomer på dyspepsi eller fik anden medicin, som øgede risikoen for dette.

Det er således samlet disciplinærnævnets vurdering, at læge på relevant vejledte i samt ordinerede smertebehandling.

Det er videre samlet disciplinærnævnets vurdering, at læge ikke på relevant vis sikrede undersøgelse og behandling af .

Disciplinærnævnet finder herefter, at læge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

har i sin klage anført, at hun i maj 2011 var til en konsultation hos læge .

Læge har anført, at der ikke har fundet en konsultation sted i maj 2011.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og læge om, hvorvidt der har fundet en konsultation sted. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at der fandt en konsultation sted i maj 2011.

fik den 27. juli 2011 råd om doseringen af Pamol og Ibumetin, og hun fik ifølge journalen suppleret denne behandling med Kodein.

Der var således ikke tale om ordination af Pamol og Ibumetin, men alene om råd vedrørende den smertestillende behandling.

Det er på baggrund af samlet gennemgang af journalen disciplinærnævnets vurdering, at læge på relevant vis har ført journal vedrørende behandlingen samt den foretagne medicinering.

ooo00ooo

Kommentarer fra af den 6. oktober 2013 og den 5. maj 2014 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

Lovgrundlag

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

§ 21, stk. 1: Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Stk. 2: Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 2. Pligten til at føre patientjournaler påhviler enhver læge, tandlæge, kiropraktor, jordemoder, klinisk diætist, klinisk tandtekniker, tandplejer, optiker og kontaktlinseoptiker, der som led i sin virksomhed foretager behandling af patienter.

Stk. 2. Det påhviler de i stk. 1 nævnte sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at drage omsorg for at behandling, der på den pågældende sundhedspersons ansvar udføres af medhjælpen, bliver journalført

§ 3. Der skal føres patientjournaler i forbindelse med behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

Stk. 2. Telefoniske kontakter til patienter skal journalføres, hvis den rådgivning, der er ydet, er et led i behandling af patienten.

Stk. 3. Sundhedspersonen skal journalføre rådgivning indhentet fra en anden sundhedsperson, herunder dennes navn, i forbindelse med behandling af patienten.

§ 8. For hver patient oprettes én patientjournal, der skal indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Patientens navn, personnummer og bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedslovens §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:

a) Dato for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) og dato for indlæggelse og udskrivning.

b) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand og oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

c) Observationer og undersøgelser og resultatet heraf, herunder resultatet af eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Rekvirerede undersøgelser og prøver og resultatet heraf og beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen.

e) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn angående sygdommens art.

f) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, f.eks. ved operative indgreb, lægemiddelordinationer, blodtransfusioner m.v.

g) Iværksat behandling, herunder operative indgreb, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.

j) Henvisning/tilbagevisning/tilkald af anden sundhedsperson, herunder årsagen hertil og oplysninger herfra om rådgivning, undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Oplysninger om faglig uenighed vedrørende behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, patientens status ved overflytningen og indholdet af udskrivningsbreve (epikriser).

m) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

n) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.

o) Konkret rådgivning.

p) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks.:

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG /EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning.

5) Oplysninger om implantation af alt medicinsk udstyr. Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt (produktionsbatch og/eller lotnummer).

§ 10. Det skal fremgå af patientjournalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge i forbindelse med stedfortrædende samtykke, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må få adgang til hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere journalføres, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må indhentes eller videregives helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Der skal endvidere i patientjournalen gøres optegnelser om, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedslovens § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedslovens § 18, stk. 4.

§ 11. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

§ 12. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Optikere og kontaktlinseoptikere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi sundhedspersonen er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 14, stk. 2.

Stk. 7. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere Arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

§ 13. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år.

Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Patientombuddet i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.