Indhentelse af samtykke fra forældremyndighedsindehavere

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge <****> for hans manglende indhentelse af informeret samtykke fra <****>s fader forud for behandlingen af <****> den 31. oktober 2011, da speciallægen har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At der ikke blev indhentet informeret samtykke i forbindelse med behandlingen af hos speciallæge i perioden fra den 13. juli 2011 til den 22. november 2013.

Klager har blandt andet anført, at speciallæge ikke indhentede samtykke fra klager i forbindelse med, at han påbegyndte behandling af , og at speciallæge fortsat behandlede , selvom klager gentagende gange skriftligt gjorde speciallæge opmærksom på, at han ikke ønskede, at speciallæge fortsat skulle behandle . Klager har i den forbindelse anført, at speciallæge s behandling af forudsatte, at der var givet samtykke fra begge forældremyndighedsindehavere, og ikke kun fra den ene.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelsen for afgørelsen

, 12 år, blev efter henvisning fra egen læge set første gang af speciallæge i pædiatri den 13. juli 2011. var blevet henvist på grund af symptomer på høfeber.

Speciallæge konstaterede, at de to sidste somre havde haft tiltagende symptomer på høfeber fra øvre luftveje, og at hun den aktuelle sommer havde tiltagende symptomer fra øjne og næse. Han konstaterede også, at hun tidligere havde kunnet klare sig med antihistamin, men at hun nu ikke havde nogen større effekt af hverken antihistamin, næsespray eller øjendråber. Han fandt røde, hævede og irriterede øjne, tilstoppet næse, og intet unormalt ved undersøgelse af lunger og hjerte. Han fandt ikke mistanke om astma.

Speciallæge satte den 13. juli 2011 i behandling med tablet Prednisolon i 5 dage, herunder 2 dage med 37,5 mg og 3 dage med 25 mg.

I en telefonsamtale med s moder den 2. august 2012 ordinererede speciallæge endnu en Prednisolonkur til .

Disciplinærnævnet skal i den forbindelse bemærke, at nævnet har lagt til grund for afgørelsen, at den Prednisolonkur, som speciallæge ordinerede den 2. august 2012, var på 5 dage, ligesom den foregående behandling, og tilsvarende med samme dosis som ved den foregående behandling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Prednisolon er et syntetisk binyrebarkhormonpræparat, som blandt andet anvendes ved allergiske sygdomme. Prednisolon er et systemisk steroid i tablet-form og den hyppigst anvendte tablet ved en steroidbehandling, hvor intravenøs behandling ikke er nødvendig. Steroidbehandling virker anti-inflammatorisk gennem en række processer i cellen og virker derfor også på allergiske lidelser. Den dosis man anvender er 0.5-1.0 (1.5) mg/kg legemsvægt/døgn.

Det er Disciplinærnævnets vurdering, at der skal foreligge en klar indikation for behandling med steroid, og behandlingsvarigheden skal begrænses mest muligt på grund af risiko for bivirkninger, som er større, jo længere behandlingen varer.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at de mere alvorlige bivirkningerne ved længerevarende steroidbehandling blandt andet er påvirkning af patientens egen binyrebarkhormonproduktion, væksthæmning og knoglenedbrydning. Derudover kan det medføre øget infektionsrisiko, f.eks. svampeinfektion, og der kan i meget sjældne tilfælde (< 0.1 %) forekomme akutte allergiske reaktioner.

Speciallæge udførte en priktest den 8. september 2011, hvor han fandt, at lider af allergi overfor birk og græs. Han fandt let irriterede øjne, let tilstoppet næse, normal lungefunktion og i øvrigt intet unormalt ved undersøgelse af lungerne. 

Speciallæge fandt indikation for løbende vaccinationer mod allergierne i form af hyposensibilitetsbehandling, som blev påbegyndt den 31. oktober 2011.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at hyposensibilitetsbehandling/allergen-immum terapi er indiceret ved IgE-medieret sygdom (som f.eks. høfeber), når sværhedsgraden er tilstrækkelig, og der ikke er tilfredsstillende respons med anden behandling, herunder lokal behandling. Det fremgår af retningslinjerne, at symptomerne skal være sæsonbetonede og vare mere end 4 uger om året. Ved behandlingen gives stigende mængder af specifikke allergener for at påvirke patientens immunsystem til at kunne tolerere disse allergener. Man giver i starten en mindre dosis, som kroppen vender sig til, hvorefter dosis kan øges gradvist, og patienten bliver vant til at tolerere høje allergen-doser.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at de mere alvorlige bivirkninger ved allergivaccinationerne kan være akutte reaktioner med åndenød, blodtryksfald og bevidsthedsændringer. Behandlingen skal derfor foregå under overvågning og foretages af personale med kendskab og erfaring med at behandle de akutte bivirkninger. Derudover kan der forekomme hudmanifestationer, som for eksempel kløe og rødme.     

kom herefter regelmæssigt til allergivaccination hos speciallæge , og hun havde ingen reaktioner på vaccinationerne.

Disciplinærnævnet finder, at det må lægges til grund for afgørelsen, at det kun var s moder, der deltog ved konsultationerne hos speciallæge , og at al behandling af kun blev aftalt med s moder.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på klagers oplysninger om, at al behandling af blev aftalt mellem speciallæge og s moder, uden at han blev orienteret om eller spurgt til behandlingsform, og at han kun hørte om behandlingen gennem .

Disciplinærnævnet har også lagt vægt på, at det kun fremgår et sted i journalen, at speciallæge havde talt med s fader (klager), og at denne samtale alene drejede sig om s og hendes broders alment velbefindende og ikke den igangværende behandling. Nævnet henviser til journalnotat af 15. marts 2012.    

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 15, stk. 1, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af sundhedslovens §§ 17-19. Det fremgår af § 15, stk. 3, at der ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side efter sundhedslovens § 16. Det fremgår af § 15, stk. 4, at et informeret samtykke kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.

Det fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1, at patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 16, stk. 4, at informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder.

Det fremgår af sundhedslovens § 17, stk. 1, at en patient, der er fyldt 15 år, selv kan give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information efter § 16, og inddrages i den mindreåriges stillingtagen.

Disciplinærnævnet bemærker, at det fremgår modsætningsvist af sundhedslovens § 17, at hvis en patient er under 15 år, så er det forældremyndighedens indehaver, der skal give samtykke til behandlingen.

Disciplinærnævnet skal i den forbindelse også henvise til, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., afsnit 2, at det er forældremyndighedens indehaver, der skal give samtykke til behandlingen, hvis patienten er under 15 år.

Det fremgår af sundhedslovens § 21, at det er den sundhedsperson, som er ansvarlig for behandlingen, der er forpligtet til at sørge for at indhente det informerede samtykke til behandlingen.

Disciplinærnævnet bemærker, at der ikke i sundhedslovgivningen udtrykkeligt er taget stilling til, hvornår behandling kræver samtykke fra begge forældremyndighedsindehavere. Nævnet henviser til, at forældreansvarsloven indeholder regler om forældremyndighedsindehavernes beslutninger vedrørende barnets forhold. Det er nævnets opfattelse, at gældende ret på sundhedsområdet må findes ved at fortolke sundhedslovens regler i lyset af reglerne i forældreansvarsloven.

Det fremgår af forældreansvarslovens § 3, at når forældre har fælles forældremyndighed, så kræver væsentlige beslutninger vedrørende barnets forhold enighed mellem forældrene. Den forælder, som barnet har bopæl hos, kan træffe afgørelse om overordnede forhold i barnets daglige liv, herunder hvor i landet bopælen skal være.

Det fremgår af forarbejderne til forældreansvarslovens § 3, at der i forhold til forældremyndighedsindehavernes beslutningsbeføjelser, hvor der er fælles forældremyndighed, skelnes mellem ”væsentlige beslutninger” og ”overordnede forhold i barnets daglige liv”. Udgangspunktet er, at væsentlige beslutninger vedrørende barnets forhold kræver enighed mellem forældrene, hvis de har fælles forældremyndighed. Visse forhold må betragtes som så indgribende for barnet, at begge forældre skal være enige herom. Dette gælder for eksempel beslutninger vedrørende væsentlige lægelige indgreb, herunder væsentlig medicinsk behandling. Bopælsforælderen kan derimod træffe beslutninger om overordnede forhold vedrørende barnets daglige liv på egen hånd. Større spørgsmål af dagligdags karakter kan en bopælsforælder tage stilling til alene. Dette gælder f.eks. beslutninger vedrørende barnets daglige velbefindende, herunder om barnet skal gå til skolepsykolog, i en skilsmissegruppe eller lignende.

Det er på den baggrund Disciplinærnævnets opfattelse, at en forældremyndighedsindehaver uden accept fra den anden forælder kan lade barnet undergive almindelige lægelige undersøgelser og behandlinger. Der kan i sådanne situationer ikke stilles krav om indhentelse af samtykke fra den anden forælder. Derimod kræver det samtykke fra begge forældremyndighedsindehaver ved for eksempel væsentlig medicinsk behandling og væsentlige indgreb.

Det er endvidere Disciplinærnævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en sundhedsperson altid skal informere begge forældre til et barn under 15 år, når der er fælles forældremyndighed, eller om dette efter omstændighederne kan udelades.

Det er Disciplinærnævnets vurdering, at de to iværksatte steroidbehandlinger på hver 5 dages varighed og med 15 dages mellemrum ikke kan anses for at være langvarig og ikke kan anses for at være behæftet med alvorlige bivirkninger. Nævnet kan hertil oplyse, at der ved så kort en behandling ikke når at ske en påvirkning af kroppens egen binyrebarkhormonproduktion, og at en kortvarig behandling hverken virker væksthæmmende eller knoglenedbrydende, ligesom sandsynligheden for en øget infektionsrisiko heller ikke er stor henset til de anvendte doser.

Det er på den baggrund Disciplinærnævnets opfattelse, at den iværksatte steroidbehandling ikke kan anses for en væsentlig medicinsk behandling, der krævede begge forældremyndighedsindehaveres samtykke.

Det var således efter nævnet opfattelse tilstrækkeligt, at s moder havde givet samtykke til behandlingen med steroid.

Det er derimod Disciplinærnævnets opfattelse, at den iværksatte hyposensibilitetsbehandling mod allergierne, som blev påbegyndt den 31. oktober 2011, ikke kan anses for værende almindelig lægelig behandling og derfor krævede begge forældremyndighedsindehaveres samtykke.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at der ved hyposensibilitetsbehandling kan opstå alvorlige bivirkninger i form af akutte reaktioner med åndenød, blodtryksfald og bevidsthedsændringer. Nævnet har i den forbindelse også lagt vægt på, at behandlingen på grund af risiko for alvorlige bivirkninger skal foregå under overvågning og foretages af personale med kendskab og erfaring med at behandle de akutte bivirkninger.

Det er på den baggrund Disciplinærnævnets opfattelse, at speciallæge skulle have indhentet informeret samtykke fra s fader forud for opstart af hyposensibilitetsbehandlingen den 31. oktober 2011.

Disciplinærnævnet finder på ovenstående baggrund, at speciallæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 31. oktober 2011.