Læges manglende indhentelse af informeret samtykke fra pårørende til en varigt inhabil patient.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge 1 for hans behandling af <****> den 16. april 2013 i sin klinik, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge 1 for hans indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af <****> den 16. april 2013, da lægen har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 18.

Klagen

1. At ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge 1, ,  i perioden fra den 25. januar til den 1. maj 2013.

Klager har anført, at læge 1 ordinerede Risperdal til , selvom Sundhedsstyrelsen har indskærpet forsigtighed ved brug af medicinen til ældre patienter med demens, og at han ikke ville seponere medicinen før den 1. maj 2013.  Klager har videre anført, at lægen overså, at hun havde et nyt sammenfald i ryggen.

2. At praktiserende læge 1, , ikke indhentede et tilstrækkeligt samtykke forud for behandlingen af i perioden fra den 25. januar til den 1. maj 2013.   

Det er hertil anført, at læge 1 ikke indhentede et samtykke fra s pårørende, inden han ordinerede Risperdal.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

blev den 17. december 2012 henvist til udredning for demens, og kom den 4. marts 2013 på aflastning på plejecenter. Hun havde pacemaker, og fik taget et hjertekardiogram i 2012, som havde vist normale forhold.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 25. januar 2013 var , 87 år, til konsultation hos praktiserende læge 1, idet hun havde smerter i ryggen og brystet. Hun havde tidligere haft lignende smerter, og var kendt med en skæv og sammenfaldet ryg. Ved den objektive undersøgelse var hun ikke øm, når hun blev dunket i ryggen, og hun var ikke øm fortil. Lægen ordinerede herefter smertestillende medicin til hende.

Den 11. april 2013 talte læge 1 telefonisk med plejehjemmet, idet datteren mente, at havde haft smerter om natten, og at smerterne var lokaliseret til ryggen. Da hun fornylig var flyttet på aflastning, besluttede læge 1 at se tiden an, for at få afklaret om smerterne skyldtes senil uro på grund af flytningen.

Den 16. april 2013 undersøgte læge 1 på plejecenteret, da hun havde hævede ankler og åndenød. Ved den objektive undersøgelse konstaterede han, at den højre ankel var hævet. Vejrtrækningen var normal, og hendes blodtryk var 140/80. Det blev ligeledes konstateret, at hendes pacemaker virkede, som den skulle. Lægen vurderede herefter, at der ikke var noget behandlingskrævende. Lægen konstaterede dog, at der havde været skred i hendes demens, og at hun ikke kunne kende ham. Ligeledes havde plejepersonalet fortalt, at hendes mentale tilstand var vekslende, og at hun kunne være urolig og svær at stille tilfreds. Lægen vurderede, at hun formentlig var påvirket af miljøskiftet, og ordinerede på den baggrund 0,25-0,5 mg Risperdal, som hun skulle have, hvis der ikke var anden udvej.

Den 22. april 2013 kontaktede s datter læge 1, idet hun var utilfreds med, at han havde ordineret Risperdal, og lægen oplyste hende om, at medicinen kun skulle bruges i nødtilfælde. Lægen noterede desuden, at s mand var fuldt ud i stand til at tage vare på sin hustru, og at den primære kontakt skulle ske igennem ham.

Den 1. maj 2013 blev der afholdt en samtale på plejecenteret, idet s familie var imod, at der var blevet ordineret Risperdal. Hun havde fået det mærkbart dårligere med demensen, og der var ikke nogen forklaring herpå ud over miljøskiftet.

Læge 1 oplyste familien om, at årsagen, til at han havde ordineret medicinen, var at havde vrangforestillinger og var angst. Der var givet 0,5 mg en gang og 0,25 mg to gange uden særlig virkning. Lægen vurderede, at Benzodiazepin ikke ville være et godt alternativ, idet den kunne påvirke hendes hjernefunktioner, og hun kunne risikere at falde. Det blev herefter besluttet at seponere Risperdal, og lægen ville undersøge virkningen af et smerteplaster, som datteren ønskede, blev brugt som smertestillende. Det blev noteret, at der var usikkerhed om s smerteklager.

blev den 3. maj 2013 undersøgt på Klinik med henblik på demensvurdering. Hun var meget smerteforpint grundet rygsmerter, og der blev konstateret et sammenfald i ryggen.

Læge 1 har til sagen blandt andet anført, at han ikke mener, at han skulle have haft mistanke om nyt sammenfald i ryggen. Årsagen til konsultationen den 16. april 2013 var åndenød, hævede ankel og den forringende mentale tilstand. Læge 1 har videre anført, at en patient, der har sammenfald i ryggen, typisk vil give udtryk for mere åbenlyse smerteklager end plejepersonalet havde observeret, at hun havde givet udtryk for.

Læge 1 har videre anført, at han er opmærksom på, at Risperdal skal ordineres med yderste forsigtighed, hvilket han mente, at han havde levet op til. Ordinationen blev afvejet i forhold de hallucinationer, som var meget påvirket af, og der var tale om en ordination ved behov. Medicinen blev ifølge lægen effektueret tre gange og seponeret, da effekten ikke var overbevisende.

Endelig har læge 1 anført, at det teoretisk er rigtigt, at han burde have taget et hjertekardiodiagram inden behandlingens start, men at det ikke var muligt i den konkrete situation,  da klinikken var placeret ti km fra plejehjemmet, og hun var en plejekrævende og dement patient. Der var et mobilambulatorium i regionen, hvor der kunne udføres hjertekardiodiagram, men der var ifølge lægen ventetid på to til tre uger på at få udført et. Lægen har videre anført, at havde pacemaker, og at den ordinerede dosis var yderst beskeden, og kun var ment som lindrende i specielle situationer. Det var på den baggrund lægens vurdering, at det ville være uhensigtsmæssigt at få udført et hjertekardiodiagram før behandlingens start.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at patienter med sammenfald i ryggen typisk vil være betydeligt forpint med forværring ved bevægelse, og hvis der ved undersøgelse bankes mod torntapperne enten med spidsen af en finger eller ved brug af en reflekshammer.  

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge 1 foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af den 25. januar 2013, idet lægen undersøgte, om der var knogleømhed ved bankeundersøgelse, og gav råd om smertestillende medicin, da der ikke var tegn på knogleømhed.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at læge 1 foretog en tilstrækkelig og relevant behandling den 11. april 2013, idet lægen besluttede, at se tiden an for at afklare om de smerter datteren mente havde, skyldtes senil uro på grund af flytningen.

Ifølge klagen var smerteforpint ved Læge 1’s undersøgelse den 16. april 2013.

Ifølge læge 1 var hovedklagen den 16. april 2013 åndenød og hævede ankler samt s forringede mentale tilstand. Plejepersonalet oplyste ikke, at hun havde åbenlyse smerteklager, og lægen havde ikke mistanke om, at smerterne var årsag til hendes vekslende uro.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og læge 1 om, hvorvidt var smerteforpint den 16. april 2013. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene, ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at var smerteforpint ved konsultationen den 16. april 2013. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at hævede ankler og åndenød kan være tegn på hjertesvigt.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at læge 1 foretog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse af den 16. april 2013, idet lægen lyttede på hendes lunger, målte puls og blodtryk, samt undersøgte om pacemakeren virkede korrekt. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Risperdal er et antipsykotisk lægemiddel med beskeden effekt. I små doser er lægemidlet velegnet til behandling af psykoselignende symptomer hos ældre. Den anbefalede dosis er 0,5 mg to gange dagligt. Nævnet kan videre oplyse, at Risperdal kan påvirke hjertets elektriske impulsledningssystem, og at Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der tages et hjertekardiodiagram før behandling og efter dosisøgning, samt at der udvises særlig forsigtighed i forhold til hjertepatienter.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at læge 1 vurderede, at der var indikation for at ordinere Risperdal 0,25-0,5 mg til lejlighedsbrug den 16. april 2014, idet havde tiltagende demens, og var forpint af psykoselignende symptomer.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det var en relevant vurdering, at læge 1 først seponerede medicinen den 1. maj 2013, idet præparatet på det tidspunkt var blev effektueret noget få gange uden særlig virkning.

Det er dog også disciplinærnævnets vurdering, at læge 1 burde have foranlediget, at der blev foretaget et hjertekardiodiagram inden lægen ordinerede Rispedal til den 16. april 2013, dette til trods for, at der var tale om en beskeden dosis til lejlighedsvis brug. Der forelå alene et hjertekardiogram fra 2012, og der var således ikke nogen ny måling til at vurdere behandlingsstart med Risperdal.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. april 2013.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Det er i journalen ikke noteret, om læge 1 indhentede et informeret samtykke fra s ægtefælle forud for ordinationen af Risperdal den 16. april 2013.

Det fremgår af klagen, at Læge 1 ikke indhentede samtykke fra hendes ægtefælle inden han ordinerede Risperdal.

Læge 1 har til sagen anført, at det er almindelig praksis, at ordination af lægemidler til patienter, der ikke selv kan give samtykke, aftales mellem læge og sundhedsansvarligt plejepersonale. Lægen har videre anført, at man som ordinerende læge regner med, at pårørende orienteres om ændringerne efterfølgende af plejepersonalet, og at det ikke er normal praksis, at lægen ud over personalet også kontakter pårørende med mindre særlig forhold gør sig gældende, hvilket lægen ikke vurderede var tilfældet i den konkrete sag. Lægen har videre anført, at han talte med s ægtefælle ugen efter ordinationen, og at ægtefællen ikke stillede spørgsmål ved ordinationen af Risperdal. Det var derfor lægens opfattelse, at ægtefællen havde givet samtykke til behandlingen. Lægen har endelig anført, at det i almen praksis ikke er sædvane at journalføre, at der er givet samtykke til behandlingen med mindre helt specielle forhold gør sig gældende, hvilket lægen ikke mener var tilfældet i sagen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Det fremgår videre af sundhedslovens § 18, at de nærmeste pårørende kan give informeret samtykke til behandlingen for en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at var varigt inhabil den 16. april 2013, og at hun derfor ikke kunne give samtykke til ordinationen af Risperdal, idet hendes demens var tiltagende, og hun ikke kunne genkende læge 1.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at læge 1 burde have indhentet et informeret samtykke fra s ægtefælle inden han ordinerede Risperdal. Det var således ikke tilstrækkeligt, at s ægtefælle blev orienteret om behandlingen ugen efter ordinationen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra forud for behandlingen den 16. april 2013.

ooo00ooo

Kommentarer fra af 27. marts 2015 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

Afgørelsen er truffet af et flertal. Læge 2 og læge 3 har afgivet følgende mindretalsudtalelse:

Ad behandling: Ikke enig i afgørelse, da den indklagede opstarter mindste dosis Risperdal og som p.n. ordination. Begrundelsen for at der ikke tages EKG inden opstart virker rimelig (dement, opholder sig på plejehjem) og har pacemaker, hvorfor indikationen for EKG forud for opstart af behandling kan diskuteres. Såfremt der var tale om fast behandling og større dosis, burde der have været taget EKG under behandlingsopstart, men dette er ikke tilfældet i denne sag.

Ad informeret samtykke: Ikke enig i afgørelse, Indklagede har fulgt gængs praksis for praktiserende lægers behandling af demente, inhabile plejehjemsbeboer og opstartet en relevant og forsigtig behandling og har talt med nærmeste pårørende (ægtefællen) indenfor en uge efter opstart af Risperdal og der er ikke gjort indsigelser mod behandlingen.