Kritik af praktiserende læges mangelfulde journalføring af samtalens indhold.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 9. oktober 2012, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæringer af 5. oktober og 9. november 2012 til Kommune <****> vedrørende <****>, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 20, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere, at praktiserende læge <****> har videregivet oplysninger til Kommune <****> om <****> den 5. oktober og den 9. november 2012, da lægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 40, jf. § 43, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hendes behandling af <****> den 9. november 2012 i sin klinik, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At praktiserende læge ikke udviste tilstrækkelig omhu og uhildethed ved udfærdigelse af statusattest af 5. oktober 2012 vedrørende til Kommune .

Klager har blandt andet anført, at statusattesten indeholdt urigtige oplysninger om s fremtræden, samt at lægen på meget kort tid havde vurderet, at skulle henvises til en psykiater.

2.       At praktiserende læge overtrådte sin tavshedspligt ved at videregive helbredsoplysninger om i sin statusattest af 5. oktober 2012 til Kommune .

Klager har hertil anført, at lægen videregav urigtige oplysninger om til Kommune .

3.       At praktiserende læge ikke udviste tilstrækkelig omhu og uhildethed ved udfærdigelse af statusattest af 9. november 2012 vedrørende til Kommune .

Klager har blandt andet anført, at statusattesten indeholdt urigtige oplysninger, om at ikke havde ønsket en henvisning til en psykiater, samt at hans vægt var forkert anført i erklæringen.

4.       At praktiserende læge overtrådte sin tavshedspligt ved at videregive helbredsoplysninger om i sin statusattest af 9. november 2012 til Kommune .

Klager har hertil anført, at lægen videregav urigtige oplysninger om til Kommune .

5.       At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge den 9. november 2012.

Klager har blandt andet anført, at lægen ikke på relevant vis tog stilling til s nakkeproblemer. Klager har videre anført, at lægen ikke ville ordinere smertestillende medicin, der var bedre for maven.

6.       At praktiserende læge ikke førte tilstrækkelig journal over behandlingen af , den 19. september 2012, den 5., 8., 9., 10., og 18. oktober 2012, samt den 1. november 2012.

Klager har blandt andet anført, at de samtaler, som lægen havde med kommunen ikke blev journalført. Klager har videre anført, at journalen var ført på en måde, hvor det var uklart, hvilke former for samtaler, der fandt sted den 9. og den 18. oktober 2012. Klager har endeligt anført, at den samme journaltekst fejlagtigt var kopieret fra den 1. til den 18. oktober 2012. 

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i erklæringen og journalen.

Begrundelse for afgørelse af 1. klagepunkt

Den 5. oktober 2012 udfærdigede praktiserende læge en statusattest til Kommune , , vedrørende , 52 år, til brug for en vurdering af hans arbejdsevne.

Det fremgår af anmodningen fra Kommune af 1. oktober 2012, at man ønskede oplysninger om diagnose, en eventuel behandling, samt hvorvidt var uarbejdsdygtig på grund af sygdom og eventuelt hvor længe.

Læge udfærdigede statusattesten af 5. oktober 2012 på baggrund af sin undersøgelse af den 1. oktober 2012.

Det fremgår af statusattesten, at læge havde anført diagnosekoden A00 Alment/uspecificeret. Det fremgår videre, at var meget vred på systemet, at han følte sig uretmæssigt afskediget, og følte sig dårligt behandlet af sin tidligere arbejdsplads. havde vanskeligt ved at fremkomme med sit ønske ved konsultationen, og han havde oplyst, at han før konsultationen havde drukket alkohol. Han fremstod svært psykisk presset, og var meget vred over, at kommunen som led i aktivering havde sendt ham på et løbekursus.

Ved den objektive psykiske undersøgelse fandt læge , at var vred, grådlabil, havde springende tankegang, var usamlet, rastløs, råbende og tangerende til det truende. Læge vurderede, at var uarbejdsdygtig på daværende tidspunkt, og anbefalede en henvisning til en speciallæge i psykiatri for afklaring af s problemstilling.

Klager har anført, at oplysningerne i statusattesten om, at var vred, grålabil, havde en springende tankegang, var usamlet, rastløs, råbende og tangerende til det truende ikke var rigtige, idet han aldrig ville opføre sig på denne måde.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en læge ved afgivelse af en lægeerklæring skal anføre oplysninger så præcist som muligt, og i sin vurdering af patienten medtage de forhold, som lægen finder relevante med henblik på opfyldelse af erklæringens formål.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at en lægeerklæring blandt andet indeholder lægens objektive iagttagelser og skøn ved undersøgelse af patienten. Dette kan eksempelvis være observationer og vurderinger af fysisk og psykisk fremtræden, samt fremtoning i øvrigt.

Disciplinærnævnet har derfor ikke fundet grundlag for at tilsidesætte det skøn, som læge foretog i forbindelse med sin vurdering af, hvordan fremstod ved undersøgelsen.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at en læge kan vurdere, at en patient skal henvises til en speciallæge i psykiatri, og samtidig selv stille en såkaldt arbejdsdiagnose, uden at lægen hermed har foretaget den endelige udredning af patientens problemstillinger.

Læge har i sin udtalelse af 15. juli 2013 til sagen anført, at hun forslog videre udredning ved en psykiater, idet hun ud fra sin faglige vurdering mente, at var bedst hjulpet ved en speciallæge i psykiatri. Hun anvendte diagnosekoden A00 alment/uspecificeret, idet hun på det foreliggende, spinkle kendskab til ikke kunne stille en endelig diagnose.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge udfærdigede erklæringen på relevant og tilstrækkelig vis, idet hun beskrev sine lægefaglige observationer, og vurderinger i erklæringen.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at læge på relevant vis anførte diagnosen A00 alment/uspecificeret i erklæringen som en arbejdsdiagnose, idet hun endnu ikke havde en præcis diagnose.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at læge på relevant vis skønnede, at havde behov for en henvisning til en speciallæge i psykiatri med henblik på en afklaring af hans problemstilling.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at praktiserende læge handlede med omhu og uhildethed ved sin udfærdigelse af erklæring af 5. oktober 2012 til Kommune .

Begrundelse for afgørelse af 2. klagepunkt

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det følger af sundhedsloven § 40, at en læge skal iagttage tavshed om, hvad hun under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En læge kan dog i henhold til sundhedslovens § 43, stk. 1, videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer, når patienten har givet sit samtykke hertil. Samtykket skal være skriftligt, hvilket følger af sundhedslovens § 44, stk. 1.

Det fremgår af anmodningen fra Kommune af 1. oktober 2012, at man ønskede oplysninger om diagnose, en eventuel behandling, samt hvorvidt var uarbejdsdygtig på grund af sygdom og eventuelt hvor længe.

Det fremgår videre, at Kommune havde indhentet samtykke fra til indhentelse af oplysninger fra lægen.

Læge besvarede anmodningen ved statusattest af 5. oktober 2012 til Kommune , hvori lægen blandt andet gav oplysninger om s psykiske tilstand, funktionsniveau, samt hendes vurdering af fremtidig behandling.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge herved ikke videregav oplysninger, som der ikke var anmodet om, og som ikke måtte anses for væsentlige for Kommune s sagsbehandling, idet oplysningerne omhandlede s tilstand og den relation til hans funktions- og arbejdsdygtighed, som kommunen havde efterspurgt.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at læge , da hun modtog anmodningen fra Kommune , måtte forstå, at hun var forpligtet til at videregive de ønskede oplysninger, og at hun kunne gå ud fra, at man fra de sociale myndigheders side havde foretaget det fornødne, herunder indhentet et samtykke fra til, at lægen kunne videregive de pågældende oplysninger.

Disciplinærnævnet finder således, at praktiserende læge var berettiget til den 5. oktober 2012 at videregive de pågældende oplysninger om til Kommune , og at hun derved ikke handlede i strid med sundhedsloven.

 

Begrundelse for afgørelse af 3. klagepunkt

Den 9. november 2012 udfærdigede praktiserende læge en statusattest til Kommune , , vedrørende til brug for en sygedagpengesag.

Det fremgår af anmodningen fra Kommune af 7. november 2012, at man ønskede at få oplyst, hvorvidt ville blive henvist til en anden psykiater, eller om behandlingen skulle foregå hos psykiateren som han først var blevet henvist til.

Det fremgår af statusattesten, at læge havde anført diagnosekoden A00 Alment/uspecificeret. Det fremgår videre, at havde latent diabetes, og havde haft et vægttab fra 80 kg til 65,5 kg. var 185 cm høj og havde et BMI på 19. Læge havde anbefalet diabetesråd og forventede, at med sukkerrestriktion og motion kunne få et normalt blodsukkerniveau. Det fremgår endvidere, at havde gamle nakkeskader, og at han sidst var undersøgt i 2010. Læge henviste til røntgenundersøgelse. Det fremgår endeligt af statusattesten, at han ikke ønskede en henvisning til en speciallæge i psykiatri, og at læge fastholdt, at den korrekte behandling af s problemstilling var en henvisning til en psykiater. Læge var blevet ringet op af en psykiater, der havde meddelt, at han på grund af truende verbal adfærd i telefonen ikke ønskede at tage ind som patient.

Klager har anført, at oplysningen i statusattesten om s vægt ikke var rigtig, idet han vejede 62 kg uden tøj på.

Af journalnotatet fremgår det, at s vægt var 65,5 kg.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der ud fra sagens samlede oplysninger ikke er grundlag for at tilsidesætte oplysningerne fra journalen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at oplysningerne i journalen har en tæt tidsmæssig tilknytning til den foretagne behandling og blev skrevet på et tidspunkt, hvor der ikke var uenighed mellem parterne.

Klager har videre anført, at oplysningen i statusattesten om, at ikke ønskede en henvisning til en psykiater, ikke var rigtig.

Efter disciplinærnævnets opfattelse skal lægen i en erklæring anføre det, som lægen finder relevant, og skal desuden gengive de oplysninger som lægen får ved en samtale, således som lægen har forstået oplysningerne. 

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den af klager ovenfor anførte oplysning om, at ikke ønskede at blive henvist til en psykiater er baseret på den samtale, som speciallægen havde med , samt at angivelsen i erklæringen er et udtryk for lægens forståelse af de oplysninger, han gav under samtalen.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at oplysningen, ikke er at betragte som en forkert oplysning, men som lægens forståelse og gengivelse af oplysningen fra samtalen.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard af læge at anføre oplysningen i erklæringen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en læge udfærdiger en statusattest LÆ 125 på baggrund af en anmodning (LÆ 121). Blanketten LÆ 121 anvendes, når lægen formodes at have aktuelt kendskab til de helbredsforhold, anmodningen vedrører. Attesten udarbejdes på baggrund af lægens eksisterende patientjournal og kendskab til patienten i øvrigt. Lægen udfærdiger attesten på grundlag af patientjournal og kendskab til patienten i øvrigt. LÆ 125 bør indeholde en kort beskrivelse af de helbredsforhold, om hvilke kommunen har anmodet om oplysninger (sygehistorie, diagnoser, igangværende behandling og prognose). Desuden giver lægen en vurdering af helbredstilstandens betydning for funktionsevnen, herunder eventuelle skånebehov, særligt i forhold til det sociale tema, kommunen ønsker belyst. Lægen kan inddrage kommunens eventuelle konkrete spørgsmål i den samlede redegørelse, men er ikke forpligtiget til at besvare dem specifikt. Lægen foretager ikke en vurdering af en eventuel social ydelses art og omfang.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at læge udfærdigede erklæringen på relevant og tilstrækkelig vis, idet hun beskrev sine lægefaglige observationer, og vurderinger i erklæringen, herunder fastholdt sin vurdering af, at havde behov for at blive henvist til en speciallæge i psykiatri.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at praktiserende læge handlede med omhu og uhildethed ved sin udfærdigelse af erklæring af 9. november 2012 til Kommune .

Begrundelse for afgørelse af 4. klagepunkt

Som tidligere oplyst, følger det af sundhedslovens § 40, at en læge skal iagttage tavshed om, hvad hun under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En læge kan dog i henhold til § 43, stk. 1. videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer, når patienten har givet sit samtykke hertil. Samtykket skal være skriftligt, hvilket følger af § 44, stk. 1.

Det fremgår af anmodningen fra Kommune af 7. november 2012, at man ønskede en statusattest, herunder oplysninger om, hvorvidt ville blive henvist til en anden psykiater, eller om behandlingen skulle foregå hos psykiateren som han først var blevet henvist til.

Det fremgår videre, at Kommune havde indhentet samtykke fra til indhentelse af oplysninger fra lægen.

Læge besvarede anmodningen ved statusattesten til Kommune vedrørende den 9. november 2012, hvori hun blandt andet gav oplysninger om s fysiske tilstand, hendes vurdering af hans psykiske tilstand, samt oplysning om, at den psykiater, som var blevet ringet op af, ikke havde ønsket at tage ham som patient, på grund af truende adfærd.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at læge , da hun modtog anmodningen fra Kommune , måtte forstå, at hun var forpligtet til at videregive de ønskede oplysninger, og at hun kunne gå ud fra, at man fra de sociale myndigheders side havde foretaget det fornødne, herunder indhentet et samtykke fra til, at lægen kunne videregive de pågældende oplysninger.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge herved ikke videregav oplysninger, som ikke er omfattet af formålet med en statusattest, og som ikke måtte anses for væsentlige for Kommunes sagsbehandling.

Disciplinærnævnet finder således, at praktiserende læge var berettiget til den 9. november 2012 at videregive de pågældende oplysninger om til Kommune , og at hun derved ikke handlede i strid med sundhedsloven.

Begrundelse for afgørelse af 5. klagepunkt

Det fremgår blandt andet af journalnotat af 9. november 2012, at havde gamle nakkeskader, og at han sidst var blevet undersøgt i 2010. Læge henviste til en røntgenundersøgelse.

Klager har anført, at læge ikke ville tage stilling til s nakkeskader. Læge henviste ham alene til en røntgenundersøgelse, selvom man på et hospital allerede havde anbefalet en henvisning til en reumatolog, fysioterapeut og D-vitamin-behandling. Klager har videre anført, at tog op til 10 tabletter Kodimagnyl om dagen mod smerterne og ønskede smertestillende medicin, der var bedre for maven, men at lægen ikke ville udskrive dette.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Kodimagnyl er et svagt smertestillende lægemiddel, der kan fås i håndkøb. Kodimagnyl har blandt andet diarré og blødning i maven som almindelige bivirkninger. 

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det kan være relevant at udrede omfanget af en ellers kronisk nakkeskade med en ny røntgenundersøgelse, selvom der nogle år tidligere har været foretaget en sådan. Årsagen hertil er, at en ny undersøgelse vil kunne afklare, om der har været udvikling i eller er opstået andre årsager til generne. Dette vil særligt være relevant forud for iværksættelse af behandling med ordinationskrævende, smertestillende lægemidler.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant af læge at henvise til en røntgenundersøgelse og afvente resultatet heraf før videre behandling af generne fra nakken skulle iværksættes.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af   den 9. november 2012, i sin klinik.

 

Begrundelse for afgørelse af 6. klagepunkt

Det fremgår af autorisationslovens § 21, stk. 1, at læger har pligt til at føre journal. Det fremgår endvidere af bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006, at journalen blandt andet skal indeholde årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand og oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

Vedrørende manglende journalføring af telefonsamtaler

Klager har blandt andet anført, at læge havde telefonsamtaler med kommunen den 5., 8., 10. oktober og den 1. november 2012, som ikke blev journalført.

Det fremgår af læge s udtalelse af 30. marts 2015 til sagen, at hun ikke havde haft ”samtaler” med kommunen angående , men alene havde haft en enkelt kort telefonopringning fra kommunen vedrørende en præcisering, som ikke havde haft noget med s sygdom og behandling at gøre.

Det fremgår af en mail af 17. juni 2014 fra klager, at kommunen nødtvungent, i brev af 29. oktober 2012, indrømmede at have talt med læge den 11. oktober 2012, da det skulle opklares, hvorvidt lægens anbefaling var en henvisning eller ikke. Det blev oplyst, at der alene var tale om en anbefaling.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og læge om, hvorvidt lægen havde flere telefonsamtaler med kommunen, og hvad disse samtaler omhandlede. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder dog ikke grundlag for at fastslå, at der mellem læge og Kommune har været foretaget samtaler ud over samtalen den 11. oktober 2012.

Disciplinærnævnet har derudover lagt til grund, at samtalen den 11. oktober 2012 ikke omhandlede s sygdom og behandling heraf, men alene vedrørte en præcisering af erklæringen af 5. oktober 2012.

Det er herefter disciplinærnævnets opfattelse, at der ikke mellem læge og Kommune har været samtaler, som burde have været journalført.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge s journalføring i perioden fra den 5. til den 11. oktober 2012 samt den 1. november 2012, ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende ukorrekt journalføring

Det fremgår af journalen den 19. september 2012, at læge havde en samtale med s hustru. Det blev noteret, at faldt for sygedagpenge.

Klager har anført, at det ikke er korrekt, at faldt for sygedagpenge.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at angivelsen i journalen er et udtryk for lægens forståelse af de oplysninger, s hustru gav under telefonsamtalen.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at oplysningen ikke er at betragte som en forkert oplysning, men som lægens forståelse og gengivelse af oplysningen fra samtalen.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at praktiserende læge anføre i journalen den 19. september 2012, at faldt for sygedagpenge.

 

Vedrørende uklar journalføring af samtaler

Klager har anført, at journalen var ført på en måde, hvor det var uklart, hvilke former for samtaler, der fandt sted den 9. og den 18. oktober 2012.

Den 9. oktober 2012 fremgår det af journalen, at læge havde en samtale med , som herunder blev målt og vejet.

Det fremgår af udtalelse af 30. marts 2015 fra læge til sagen, at hun den 9. oktober 2012 havde haft en samtale med med henblik på en uddybende afklaring af problemstillingen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge ikke foretog en tilstrækkelig journalføring over behandlingen den 9. oktober 2012, idet der ikke var journalført konkrete oplysninger om samtalens nærmere indhold.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge ikke handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 9. oktober 2012.

Klager har videre anført, at den samme journaltekst fejlagtigt er kopieret fra den 1. til den 18. oktober 2012. 

Den 18. oktober 2012 er der indsat kopi af en del af journalteksten fra den 1. oktober 2012. Derudover er det anført, at vurderedes uarbejdsdygtig på daværende tidspunkt, og at læge anbefalede en henvisning til psykiater for afklaring af s problemstilling.

Det fremgår af udtalelse af 30. marts 2015 fra til sagen, at hun den 18. oktober 2012 blandt andet havde kopieret den tidligere optagne sygehistorie med henblik på en henvisning til en speciallæge i psykiatri.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en journal bliver anvendt som et arbejdsredskab for sundhedspersoner, herunder blandt andet læger. Det vil sige, at journalen i høj grad afspejler lægens vurdering af, hvilke oplysninger, der er relevante at anføre i forbindelse med behandlingen af en patient.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at en læge kan kopiere en tidligere journalført tekst ind i journalen, når lægen vurderer, at denne tekst er relevant for den videre behandling.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at den samme tekst blev journalført to gange, idet læge vurderede, at den anførte tekst havde relevans i forhold til den videre behandling af .

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 18. oktober 2012.

ooo00ooo

Kommentarer fra af den 13. februar 2015, den 6. marts 2015 og den 9. marts 2015 og fra praktiserende læge af den 30. marts 2015 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.