Mangelfuld journalføring af informeret samtykke forud for brystforstørrende operation

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge i plastikkirurgi <****> for hendes journalføring af informeret samtykke fra <****> forud for operationen den 5. november 2012 på Sygehus <****>, da speciallægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i plastikkirurgi <****> for hendes indhentelse af informeret samtykke fra <****> forud for operationerne den 21. maj og den 5. november 2012 på Sygehus <****>, da speciallægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i plastikkirurgi <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra april til den 5. november 2012 på Sygehus <****>, da speciallægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos speciallæge , Sygehus , i perioden fra april til den 5. november 2012.

har blandt andet anført, hun skulle have skiftet implantatet i sine bryster, da de var ødelagte. Det er videre anført, at lægen på operationsdagen tegnede op, imens sad ned. har også anført, at brysterne efter operationen var helt skæve, højre bryst blev ødelagt, og det venstre bryst løftede sig fortsat, når hun brugte armen, men først i september 2012 konstaterede lægen problemerne. Det er hertil anført, at brysterne blev forbundet alt for stramt, og at der ikke skete heling. har videre anført, at hun blev reopereret den 5. november 2012, men efter operationen manglede der 4 cm hen mod ryggen og 2 cm op mod brystvorten på højre side. har videre anført, at hun efter operationen skulle anvende en rem, men den var så stram, at hun kastede op, når hun spiste.

2.        At ikke blev informeret på relevant og tilstrækkelig vis forud for operationen den 21. maj 2012.

har blandt andet anført, at hun ikke havde kendskab til, hvad lægen ville gøre.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

fik i 1988 indsat brystimplantater i begge bryster på grund af stor vækstforskel  i højre og venstre bryst (lipomi) og på grund af godartede knuder. Efter en mammografiundersøgelse i 2003 følte , at implantatet i højre bryst var blevet ødelagt. Ved en undersøgelse i 2009 blev undersøgt på et hospital, hvor højre bryst blev vurderet at være normalt, og der blev således ikke fundet grundlag for yderligere behandling.

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Det fremgår af journalen den 10. april 2012, at var til undersøgelse den 2. april 2012.

Speciallæge noterede, at 20 år tidligere havde fået ilagt proteser, og at der nu var kommet betragtelig kapseldannelse, og huden var slap. Det var på denne baggrund speciallæge s vurdering, at der forelå indikation for udskiftning af implantater og lille brystløft gennem arret. Brystløftet skulle muligvis være lodret (vertikalt). Speciallæge noterede videre, at i øvrigt var sund og rask, og at samtykkeerklæringen skulle udfyldes.

kontaktede den 10. april 2012 speciallæge og oplyste, at hun ønskede operationen. Der blev derpå planlagt operation den 21. maj 2012.

Det fremgår af s klage, at hun ikke blev informeret om selve operationen, og at hun derfor ikke havde kendskab til, hvad lægen ville gøre.

Det fremgår af journalen, at blev informeret om operationens art og beskaffenhed ved undersøgelsen den 2. april 2012. Det fremgår videre, at hun blev informeret om arrene, som var beliggende under brystet og i den vertikale retning, herunder arrenes udseende og risikoen for tykke ar, at følsomheden til brystvorten kunne blive nedsat, og at der kunne blive behov for korrektiv kirurgi. Det fremgår også af speciallæge s udtalelse til sagen, at blev informeret forud for operationen den 21. maj 2012, ligesom det også fremgår af sagen, at fik udleveret skriftlig informationsmateriale.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og speciallæge om, hvorvidt blev informeret om operationen med udskiftning af implantater samt brystløft. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at tilsidesætte det i journalen anførte, og finder derfor heller ikke grundlag for at fastslå, at ikke blev informeret om operationen med udskiftning af implantater samt brystløft forud for operationen den 21. maj 2012.

mødte op til operation den 21. maj 2012. Speciallæge informerede om operationen, arrenes beliggenhed og efterforløbet, og samtykkede. Speciallæge fjernede derpå hele kapslen på begge sider, da der blev konstateret fibrøs kapseldannelse med forkalkninger og total ruptur af implantaterne. Der blev ligeledes foretaget brystløft, og de nye implantater med størrelse 275 cc blev lagt i den samme lomme, som de tidligere. Operationen forløb planmæssigt. Speciallæge anlagde plaster og noterede, at der skulle ske smertestillende behandling efter rutine. skulle desuden ses af en sygeplejerske til udpakning.

Det fremgår af s klage, at speciallæge s peroperative optegning skete, imens sad ned, og at hendes venstre bryst trak op ved bevægelse.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at optegning på patienter kan ske både i stående stilling og i siddende stilling. De fleste kirurger anvender stående stilling, men det kosmetiske resultat bliver ikke anderledes, hvis patienten sidder ned under optegningen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at årsagen til, at s venstre bryst trak op ved løft, formentlig var den massive kapseldannelse. Det er derfor også disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge på relevant og tilstrækkelig vis fjernede og løsnede alt kapselvævet, og herefter ilagde implantaterne i den samme lomme ved operationen den 21. maj 2012.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge s optegning på den 21. maj 2012 blev udført på relevant og tilstrækkelig vis, og at operationen blev udført efter almindelige anerkendte procedurer.

blev udskrevet den 22. maj 2012.

Den 23. maj 2012 henvendte sig til Sygehus , da plasteret var løst. Ved inspektion blev det konstateret, at plasteret var løst på grund af gammelt blod, som havde gennemvædet mechen. Denne blev derpå udskiftet, og plasteret blev forstærket. Arret blev fundet reaktionsløst, og der var ingen hævelse, varme eller ømhed. kunne derfor møde igen til næste planlagte kontrol.

Den 31. maj 2012 mødte til udpakning. Det blev noteret, at hun var velbefindende, og arrene var pæne og reaktionsløse. Det venstre bryst var en smule større end det højre og virkede hævet. Enkelte tråde blev fjernet ved højre brystvorte. Derefter blev der anlagt ny plasterforbinding, og det blev noteret, at skulle til kontrol den 4. juni 2012 hos speciallæge .

Speciallæge noterede den 4. juni 2012, at alt så fint ud, at skulle ses til kontrol igen efter en måned, og at hun indtil da skulle forholde sig roligt.

Den 2. juli 2012 var igen til kontrol hos speciallæge , som konstaterede en anelse forskel i furelinien (sulcuslinje). Brystholderen blev justeret, og der blev planlagt fortsat plasterbehandling og ny kontrol efter 3 måneder. Speciallæge har i sin udtalelse til sagen anført, at der var tale om en minimal forskel i den nedre afgrænsning af brystet på de to sider.

Speciallæge noterede ved kontrolundersøgelsen den 13. august 2012, at stadigvæk havde fornemmelse af, at det højre bryst var mindre end det venstre. Den objektive undersøgelse konstaterede fine furer og brystvorterne (papiller) var i niveau, men der manglede mere fylde på højre side, hvilket kunne være årsagen til størrelsesforskellen. Da var mest glad for sit venstre bryst, blev det aftalt, at der skulle ske udskiftning til større protese på højre side efter 3 måneder. Det fremgår af speciallæge s udtalelse, at blev informeret om, at der skulle gå noget tid, så der kunne komme heling, og at man først efter 3-6 måneder kunne se det endelige resultat.

Den 29. oktober 2012 konstaterede speciallæge fortsat asymmetri, hvor højre bryst var mindre end det venstre. blev derpå tilbudt udskiftning af protesen til 325 cc på højre side, og hun samtykkede til operationen.

Det fremgår af s klage, partshøringsbrev af den 17. februar 2014 og telefonisk henvendelse til Patientombuddet den 23. maj 2014, at der efter operationen ikke skete heling, at forbindingen var for stram, og at hun ikke måtte se sig selv ved kontrolundersøgelserne. har hertil vedlagt kopi af et brev fra hendes egen læge, hvoraf det fremgår, at hun gik med plasterforbinding i ca. 3 måneder efter operationen, og ved fjernelse heraf viste det sig, at huden var meget irriteret og hudløs.

Det fremgår af journalen, at der ved kontrolundersøgelserne blev fundet reaktionsløse og pæne ar, og at fremstod velbefindende. Det fremgår således ikke af journalen, at der var tegn på helingsproblemer.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og speciallæge om, hvorvidt der var helingsproblemer i forløbet efter operationen den 21. maj 2012. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at tilsidesætte det i journalen anførte, da journalen er ført i umiddelbart forbindelse med behandlingen, og inden der forelå en klage.

Operationen blev foretaget den 5. november 2012. Det højre brystimplantat blev udskiftet til 325 cc, herunder med løsning af bindevævskapslen rundt om implantatet med henblik på at gøre mere plads til det større implantat (kapsulotomi). Det fremgår af journalen, at blev informeret om operationen og samtykkede.

Det fremgår af s klage samt telefonisk henvendelse til Patientombuddet den 23. maj 2014, at hun alene blev oplyst om, at speciallæge ville indsætte en større protese den 29. oktober 2012, men ikke hvilken type, og hvad hun kunne forvente af resultat efter operationen.

Det fremgår af speciallæge s partshøringsbrev af den 15. maj 2014, at ved kontrolundersøgelsen den 13. august 2012 blev informeret om, at der manglede mere fylde i det højre bryst end i det venstre, og at der kunne ske udskiftning til større protese på højre side ved en ny operation. Det fremgår videre af udtalelsen, at derfor blev set igen efter 3 måneder, hvor hun blev informeret om, at asymmetrien kunne afhjælpes ved udskiftning til 325 cc implantat på højre side, hvilket accepterede. Endelig fremgår det af udtalelsen, at hun generelt løbende fik information om mulighederne for korrektion under hele forløbet.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og speciallæge om, hvorvidt modtog information forud for reoperationen den 5. november 2012. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge ikke informerede om operationen den 5. november 2012.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af § 10, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om bl.a. lægers journalføring, at det skal fremgå af patientjournalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandlingen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det ikke på relevant og tilstrækkelig vis fremgår af journalen, hvilken information modtog forud for operationen den 5. november 2012.

Det fremgår af klagen, at s bryster fortsat var skæve efter reoperationen den 5. november 2012, da der manglede 4 cm hen mod ryggen og 2 cm op mod brystvorten, hvorfor brysterne fortsat var asymmetriske. Det fremgår også af klagen, at mammastripen var så stram, at hun kastede op, når hun spise.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en mammastrip er en bandage, som man selv kan sætte på og selv kan tage af. Det er almindelig kutyme at anvende mammastrip over brysterne med henblik på at opnå mest mulig symmetri.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge på relevant vis fandt indikation for indsættelse af ny protese i højre bryst den 5. november 2012, da s bryster var asymmetriske, og da det på dette tidspunkt kunne forventes at være det endelige resultat af operationen den 21. maj 2012.

Disciplinærnævnet har ved sin vurdering lagt vægt på, at ønskede udskiftning af det højre bryst ved reoperationen den 5. november 2012, da hun var mest glad for det venstre bryst.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at på relevant og tilstrækkelig vis blev fulgt på Sygehus efter operationen den 21. maj 2012, og at der på relevant vis blev reageret på s symptomer.

Disciplinærnævnet finder herefter, at den behandling, som modtog af speciallæge , Sygehus , i perioden fra april til den 5. november 2012, ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Disciplinærnævnet finder videre, at speciallæge s indhentelse af informeret samtykke fra forud for operationen den 5. november 2012 på Sygehus , ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Endelig finder disciplinærnævnet, at journalføringen af speciallæge s indhentelse af informeret samtykke fra forud for operationen den 5. november 2012 på Sygehus , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

ooo00ooo

Kommentarer fra af den 18. februar 2014 og speciallæge af den 15. maj 2014 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.