Kritik for manglende journalføring af klokkeslæt for handlinger

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere klinikchef <****> for hendes manglende instruks vedrørende håndtering af parakliniske undersøgelser i forbindelse med behandlingen af <****> på afdeling 1, Sygehus 1, den 24. marts 2012, da klinikchefen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 24. marts 2012 på afdeling 2, Sygehus 1, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hendes behandling af <****> på afdeling 2, Sygehus 1, den 24. marts 2012, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> på afdeling 3, Sygehus 2, den 8. december 2011, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> på afdeling 1, Sygehus 1, den 24. marts 2012, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.    At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 3, Sygehus 2, den 8. december 2011.

Klager har blandt andet anført, at s bypassoperation var fejlfyldt, da den påførte ham alvorlige mén, blandt andet beskadigelse af mellemgulvet, tab af skrive- og regneevner, samt at han nu lider af hjertesvigt.

2.    At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 2, Sygehus 1, den 24. marts 2012.

Klager har blandt andet anført, at ikke fik trombolysebehandling efter en blodprop, og at han som følge af dette nu er svært handikappet.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

gennemgik den 8. december 2011 en bypassoperation (CABG) på Sygehus 2 grundet en svær kranspulsåresygdom med forsnævringer i hovedstammen på venstre kranspulsåre (LM), i begge endegrene på venstre kranspulsåre (LAD og CX) og i højre kranspulsåre (RCA). Udover kranspulsåresygdommen havde en hjertepumpefunktion, der var reduceret til cirka 40 %.

Bypassoperationen blev foretaget af overlæge , som under operationen anlagde 3 styk bypass. Til operationen blev der benyttet bypassmateriale fra indersiden af brystkassen (LIMA), fra venstre arms arterie (arteria radialis) og en vene fra højre underben.

Af udtalelse til sagen fra overlæge fremgår det, at operationen rent teknisk forløb uden problemer. Det fremgår videre af udtalelsen til sagen, at s mellemgulv står højt på venstre side ifølge røntgenbilleder, og at dette er en sjælden komplikation, overvejende sandsynligt som følge af en påvirkning af en nerve (nervus phrenicus) under nedtagning af en pulsåre (arteria mammaria).

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at foretage bypassoperationen, da s smerter i hjertet var forværret, og da disse var gået over i en ustabil fase.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at bypassoperationen blev foretaget på relevant vis af overlæge .

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at det forhold, at efterfølgende har oplevet mén, blandt andet i form af beskadiget mellemgulv, hjertesvigt og tab af skrive- og regneevner, ikke er ensbetydende med at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved operationen.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. december 2011 på afdeling 3, Sygehus 2.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Overlæge

Den 24. marts 2012 blev indlagt på Sygehus 1 grundet en blodprop i hjertet.

Mellem kl. 14.00 og 14.30 blev akut dårlig, han lå med åbne øjne, og han var ude af stand til at kommunikere.

Overlæge vurderede, at s kliniske fremtræden, i form af vanskeligheder ved at forstå tale (impressiv afasi) og ved selv at tale (ekspressiv afasi), gav anledning til mistanke om en blodprop eller blødning i hjernen.

Overlæge bestilte herefter en akut CT-scanning af s hjerne, hvilken blev foretaget kl. 15.13.

Den foreløbige beskrivelse af CT-scanningen forelå kl. 15.25, og den viste ikke aktuel blødning.

Overlæge tog kontakt til trombolysebagvagten på Sygehus 2 cirka kl. 18.00.

Trombolysebagvagten vurderede, at tidsgrænsen for iværksættelse af trombolysebehandling af var overskredet, og man anbefalede derfor behandling med blodfortyndende medicin (plavix), hvilket overlæge iværksatte.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge , at hun ikke blev informeret fra radiologisk vagthavende om resultatet af CT-scanningen, men at hun var selvopsøgende om resultat og læste svaret i den elektroniske patientjournal.

Det fremgår videre af udtalelse til sagen fra overlæge , at det præcise tidspunkt for telefonisk kontakt til den vagthavende neurolog ikke er kendt, da det ikke var kutyme at journalføre dette.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at tidsgrænsen for iværksættelse af trombolysebehandling ved en blodprop i hjernen er maksimalt 4,5 timer.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at tidsfaktoren er af afgørende betydning ved mistanke om en mulig blodprop eller blødning i hjernen, og at det derfor er absolut nødvendigt, at et resultat af en CT-scanning skal tilgå den klinisk ansvarlige læge straks efter, at resultatet foreligger.

Det er dog videre disciplinærnævnets opfattelse, at der på tidspunktet for behandlingen af den 24. marts 2012 ikke forelå en klar instruks angående ansvars- og kompetencefordelingen ved håndtering og videreformidling af akutte parakliniske undersøgelser.

Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På baggrund af ovenstående er det disciplinærnævnets vurdering, at der ikke er grundlag for at fastslå, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. marts 2012.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. marts 2012 på afdeling 2, Sygehus 1.

Det fremgår dog af § 6, stk. 4 i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), at patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, dato og om nødvendigt klokkeslæt).

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 3, stk. 3, at sundhedspersoner skal journalføre rådgivning indhentet fra en anden sundhedsperson, herunder dennes navn, i forbindelse med behandling af patienten.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge burde have journalført tidsangivelser i de journalnotater, som hun udfærdigede den 24. marts 2012.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlæge burde have journalført tidspunktet for telefonisk kontakt til den vagthavende neurolog i forbindelse med kontakt til trombolysebagvagten på Sygehus 2.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge s journalføring af behandlingen af den 24. marts 2012 på afdeling 2, Sygehus 1, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Reservelæge

CT-skanningen af blev visiteret af reservelæge kl. 14.50 og derefter foretaget kl. 15.13, hvorefter det foreløbige svar på skanningen forelå og var tilgængeligt i det elektroniske regionale billedarkivsystem (PACS) kl. 15.25.

Af udtalelse til sagen fra reservelæge fremgår det, at der blev modtaget en elektronisk henvisning til CT-skanning af hjernen kl. 14.40 den 24. marts 2012, og at der stod i henvisningen: ”Patienten afventer KAG, pludselig utilpas og ekspressiv afasi. Obs. cerebral katastrofe” samt, at patienten ikke blev meldt til afdeling 4 som trombolysekandidat.

Det fremgår videre af udtalelsen til sagen fra reservelæge , at hun visiterede henvisningen kl. 14.50 til CT-skanning af cerebrum uden intravenøs kontrast, og at skanningen blev udført kl. 15.13. Kl. 15.25 skrev hun et elektronisk præliminært notat, hvor hun ikke havde konstateret nogen blødninger eller sikre, friske infarkter.

Det fremgår endvidere af udtalelse til sagen fra reservelæge , at hun som radiolog ikke selv kan gøre overvejelser om muligheder for behandling, der ikke er nævnt af henvisende læge/afdeling.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge udførte en relevant og tilstrækkelig behandling af , da reservelægen udførte en hurtig og relevant visitering og præliminær beskrivelse af CT-skanningen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. marts 2012 på afdeling 1, Sygehus 1.

Klinikchef

Disciplinærnævnet har under behandlingen af sagen fået oplyst fra billeddiagnostisk specialeleder , at den afdeling 4, Sygehus 1, ikke havde en lokal instruks angående ansvars- og kompetencefordelingen imellem de involverede sundhedspersoner ved håndtering af parakliniske undersøgelser.

Af udtalelse til sagen fra billeddiagnostisk specialeleder fremgår det, at man indtil videre havde benyttet et lægefagligt skøn i den enkelte sag, oftest med telefonisk kontakt til henvisende læge eller et præliminært svar, men at denne procedure dog ikke var nedfældet som en standard.

Af udtalelse til sagen fra klinikchef fremgår det, at billeddiagnostisk specialeleder ikke var ansat på tidspunktet for behandlingen, og at klinikchefen havde ansvaret for afdeling 1.

Af udtalelsen til sagen fra klinikchef fremgår det videre, at der på tidspunktet for behandlingen ikke forelå en skriftlig instruks for afgivelse af svar på akutte undersøgelser.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at afdelingen er forpligtet til at have en sådan lokal instruks ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9207 af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser.

Det fremgår af vejledningens punkt 4.1, at på sygehusafdelinger har afdelingsledelsen ansvaret for, at der foreligger nødvendige lokale, skriftlige instrukser om ansvars- og kompetencefordelingen mellem de involverede sundhedspersoner ved håndtering af parakliniske undersøgelser. Afhængigt af forholdene skal disse instrukser også indeholde anvisninger på arbejdsgange- og processer, som de involverede sundhedspersoner forventes at følge ved håndtering af parakliniske undersøgelser.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at klinikchef handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin manglende instruks vedrørende håndtering af parakliniske undersøgelser i forbindelse med behandlingen af den 24. marts 2012 på afdeling 1, Sygehus 1.

ooo00ooo

Kommentarer fra af 9. oktober 2013 og klinikchef af 7. oktober 2014 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.