Klage over manglende indhentelse af samtykke til kirurgisk indgreb i lokalbedøvelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 3. juni 2009 på afdeling A, Sygehus 1, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 3. juni 2009 på afdeling A, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****>s forældre den 3. juni 2009 på afdeling A, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans journalføring af det informerede samtykke til behandlingen af <****> den 3. juni 2009 på afdeling A, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 21.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling den 3. juni 2009 af 1. reservelæge på afdeling B, Sygehus 2.

Det er hertil blandt andet anført, at blev indlagt på grund af bylder i hovedbunden, og at 1. reservelæge foretog et kirurgisk indgreb, uden forudgående at have undersøgt bylderne og uden forudgående at have informeret forældrene eller indhentet samtykke til indgrebet. Det er endvidere anført, at 1. reservelæge ikke sørgede for indsendelse af materiale til direkte mikroskopi.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Den 2. juni 2009 blev indlagt på afdeling B, Sygehus 2 med byld (absces) i hovedbund. Der blev fundet spontant pusflåd fra toppen af abscessen, og hun blev sat i behandling med antibiotika Dicloxacillin samt Benzylpenicillin.

Afdeling A på Sygehus 1 havde tilsynsforpligtelsen med børnene på Sygehus 2 med en sygehistorie som s.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Behandlingen

blev set af 1. reservelæge i øre-næse-halsambulatoriet, Sygehus 1, den 3. juni 2009. Fra afdeling B forelå følgende skriftlige oplæg: ” 6½-årig pige, som har udviklet absces i huden på vertex cranii. Der ses 5 x 5 cm stor rød øm absces, hvorfra der pibler lidt pus. Er relativt upåvirket, men klattet og febril 38,6. Abscessen udviklet efter formentlig børnesår (impetigo) i området. Har fået peroral Diclosil og penicillin nogle dage uden effekt. Får nu iv Diclosil og penicillin. Paraklinisk: CRP 57, leukocytter 13, neutrofile 9. Efter aftale med vagthav. ØNH læge, Gentofte 2/6, bedes pt. vurderet m.h.p. incision d. 3/6 morgen. Fastende fra kl. 3”

1. reservelæge fandt ved sin undersøgelse et 5 krone stort område i hovedbunden med absces, hvorfra der sivede pus. var af den henvisende børneafdeling behandlet med kloralhydrat, der virker let sløvende. valgte herefter at åbne bylden med kniv (incidere abscessen) i lokal bedøvelse (Xylocain-spray samt Lidocain-adrenalin inj.), hvilket efter disciplinærnævnets opfattelse er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Ifølge klagen overså 1. reservelæge , at der var yderligere tre mindre bylder rundt omkring i hovedbunden.

Ifølge 1. reserve1. reservelæge s udtalelse til sagen undersøgte han for andre bylder i området med sine hænder og fandt ingen hævelse andetsteds eller hævede lymfeknuder som tegn på, at tilstanden havde spredt sig.

Ifølge 1. reservelæge s udtalelse til sagen havde han forud for undersøgelsen af gennemgået tilsynssedlen, som var en kopi af de sidste journalnotater, hvori der var et oplæg til ”ØNH-læge.” Han havde ikke adgang til det elektroniske journalsystem på Sygehus 2.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at 1. reservelæge alene havde tilsynssedlen at gå ud fra, og nævnet finder på baggrund af denne oplysning samt 1. reservelæge s udtalelse til sagen, hvoraf det fremgår, at han ved sin undersøgelse alene fandt den ene byld, ikke grundlag for at kritisere 1. reservelægens undersøgelse af . 

Disciplinærnævnet bemærker, at det drejede sig om en byld med spontan perforation og meget tyndt huddække, hvorfor indgrebet kunne foretages i lokalbedøvelse med relativt beskedne gener for .

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er normal praksis, at man i hvert enkelt patienttilfælde opvejer fordele og ulemper ved lokal-/generel anæstesi.

Disciplinærnævnet bemærker, at der ifølge henvisningen fra afdeling B blev ønsket en vurdering med henblik på afløb fra bylden (incision). Der blev ikke angivet en aftale om, at indgrebet skulle udføres i generel anæstesi, hvilket det er normalt at overlade til den behandlende læge at afgøre.

Ifølge klagen var det ikke korrekt, at indgrebet kunne foretages i lokalbedøvelse med relativt beskedne gener for . Der henvises til sygeplejenotatet fra den 3. juni 2009, hvor det fremgår, at blev meget ked af det og var meget smerteforpint under indgrebet.

Ifølge 1. reservelæge s udtalelse til sagen husker han ikke, at gav udtryk for smerter efter, at han havde lagt lokalbedøvelse og markeret, hvor han ville lægge snittet, men efter indgrebet var hun ked af det.

Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få afklaret, hvor meget bedøvelse, der blev givet, og hvor smerteforpint var under indgrebet. 

Som nævnt ovenfor, var det efter disciplinærnævnets opfattelse i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard at udføre indgrebet i lokalbedøvelse.

Disciplinærnævnet finder derfor ikke, at der er tilstrækkeligt grundlag for at kritisere 1. reservelæge for hans behandling af .

Ved mistanke om børnesår som udgangspunkt for bylden var det vigtigt at få afløb fra bylden, ligesom det var vigtigt at få podet fra indholdet i bylden. Disciplinærnævnet kan oplyse, at såfremt der ikke klinisk findes mistanke om specifikke sjældne bakterier eller svampe, er det helt normal procedure, og i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard blot at foretage almindelig mikrobiologisk undersøgelse efter podning med vatpind.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at 1. reserve1. reservelæge handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 3. juni 2009 afdeling A, Sygehus 1.

Som nævnt ovenfor, at det ikke muligt at afklare, hvor meget bedøvelse, der blev givet under indgrebet, og det er derfor ikke muligt at skønne, om der blev givet tilstrækkelig lokalbedøvelse i form af Lidocain-adrenalin.

Det fremgår af § 8, stk. 1, litra i) i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om blandt andet lægers, at ordination af lægemidler, herunder navn, styrke og mængde skal journalføres.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der burde være journalført dosis af lokalbedøvelsen (Lidocain-adrenalin).

Disciplinærnævnet finder således, at 1. reservelæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 3. juni 2009 på afdeling A, Sygehus 1.

Samtykke til behandlingen

Ifølge klagen blev der ikke indhentet informeret samtykke fra forældrene til at foretage indgrebet i lokalbedøvelse. Ifølge klagen var det forinden aftalt med afdeling B, at indgrebet skulle foretages i fuld bedøvelse.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ved ”informeret samtykke” menes et samtykke fra patienten/forældrene, som er givet på baggrund af relevant information. I det følgende tages der derfor stilling til, om forældrene på baggrund af relevant information gav samtykke til behandlingen.

Det fremgår af et journalnotat skrevet af en sygeplejerske efter indgrebet, at foretagelse af indgrebet i lokalbedøvelse kom meget bag på såvel forældre som sygeplejersken, idet det var planen, at indgrebet skulle foregå under narkose, og at øre-, næse- og halslægen alene skulle have undersøgt .

Ifølge 1. reservelæge s udtalelse til sagen var af den henvisende afdeling blevet behandlet med kloralhydrat, der er sløvende og let smertestillende. var desuden fastende, hvilket er rutine i de tilfælde, hvor det kan komme på tale at behandlingen skal foregå i fuld bedøvelse. Efter undersøgelse af orienterede 1. reservelæge blandt andet forældrene om, at det var nødvendigt at få taget pus inde fra bylden til mikroskopisk undersøgelse, og at det var nødvendigt at åbne bylden, så betændelsen kunne komme væk, hvilket i langt de fleste tilfælde ville bedre situationen betydeligt. Videre orienterede 1. reservelægen forældrene om, at han ville bedøve området, før han foretog åbningen, og at han ikke ville gøre noget uden forudgående at fortælle om, hvad der skulle ske.

Ifølge sin udtalelse forklarede 1. reservelæge og hendes forældre om proceduren ved anlæggelse af bedøvelse, og hvis indgrebet gjorde ondt, skulle hun sige til, så 1. reservelægen kunne lægge mere bedøvelse. Ifølge udtalelsen var 1. reservelægen ikke i tvivl om, at forældrene modtog og forstod beskeden, accepterede informationen samt den videre plan. Der var et nik fra faderen og ingen protester fra moderen.

Ifølge udtalelsen sprayede 1. reservelægen først med overflade lokalbedøvelse, som han kortvarigt lod virke. Herefter lagde han med den tyndeste kanyle små depoter med lokalbedøvelse omkring bylden på alle sider. Han ventede 1-2 minutter og markerede med en skalpel på bylden, hvor han ville skære. kunne mærke lidt, og der blev lagt yderligere lidt bedøvelse. Ifølge udtalelsen var indgrebet beskedent, og 1. reservelægen blev ikke oplyst om særlige forhold, der nødvendiggjorde fuld bedøvelse. Efter proceduren gav moderen i stærke vendinger udtryk for, at indgrebet skulle være foregået i fuld bedøvelse.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at det tager en vis tid at anlægge lokalbedøvelse, at der i oplægget til 1. reservelæge ikke var oplysninger om en aftale om fuld bedøvelse, samt at forældrene i forbindelse med anlæggelsen af lokalbedøvelse ikke protesterede mod den valgte bedøvelsesform, hvilket der efter disciplinærnævnets opfattelse ville have været tid til. 

Ifølge klagen protesterede forældrene ikke, selv om der var tid til det. Forældrene havde ingen forventning om, at 1. reservelægen var i færd med at foretage incision, idet dette ikke var planen, samt idet lægen ikke informerede forældrene herom. Forældrene regnede med, at lokalbedøvelsen blev lagt for at sikre, at ikke var alt for smerteforpint under undersøgelsen af de i alt 4 bylder.

Ifølge klagen var det ikke korrekt, at 1. reservelæge orienterede forældrene om, at han ville foretage incision, hverken i klare eller mere uklare vendinger. Endvidere kunne forældrene ikke have forstået beskeden samt accepteret informationen og den videre plan. Sådan som forældrene opfattede situationen, skred lægen direkte til incision uden forudgående varsel. I den tid, hvor lægen forberedte indgrebet, havde forældrene travlt med at berolige , der skreg og efterhånden tiggede om, at forældrene standsede forløbet.

Det fremgår af sundhedslovens § 15, stk. 4, at et informeret samtykke kan være skriftligt, mundtligt eller stiltiende.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at et stiltiende samtykke efter omstændighederne kan være tilstrækkeligt, såfremt patienten uden tvivl er enig i behandlingen. Et stiltiende samtykke foreligger, hvor den enkelte patients signaler og opførsel må tolkes således, at der foreligger et samtykke på baggrund af den givne information.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at 1. reservelæge i forbindelse med indgrebet den 3. juni 2009 forstod situationen således, at der blev givet stiltiende samtykke til, at indgrebet kunne udføres i lokalbedøvelse.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at s forældre og 1. reservelæge har haft hver deres opfattelse af, hvad der skulle foregå, og at det ikke kan kritiseres, at 1. reservelæge tolkede situationen således, at han kunne foretage indgrebet i lokalbedøvelse.

Forældrene til mener, at det bør have udslagsgivende effekt på afgørelsen, at der var en sygeplejerske til stede, som efterfølgende noterede, at det kom meget bag på såvel forældre som sygeplejersken, at indgrebet blev foretaget i lokal bedøvelse. Forældrene mener, at der bør indhentes en udtalelse fra denne sygeplejerske.

Disciplinærnævnet har taget stilling til det informerede samtykke på baggrund af parternes udtalelser til sagen samt det foreliggende journalmateriale. Det er disciplinærnævnets vurdering, at en eventuel udtalelse fra den pågældende sygeplejerske ikke vil ændre på udfaldet af afgørelsen omkring det stiltiende samtykke. Det efterfølgende notat skrevet af sygeplejersken, kan efter nævnets opfattelse ikke tillægges afgørende vægt ved vurdering af, om lægen i forbindelse med indgrebet den 3. juni 2009 burde have forstået, at der ikke var givet stiltiende samtykke. 

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at 1. reservelæge handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med indhentelse af informeret samtykke fra s forældre den 3. juni 2009.

Endvidere finder disciplinnævnet, at der ikke kan stilles krav om, at 1. reservelæge skulle have journalført det stiltiende samtykke.

Disciplinærnævnet finder således ikke, at 1. reservelæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af det stiltiende samtykke den 3. juni 2009.

ooo00ooo

Afgørelsen er truffet på baggrund af de oplysninger, som blev sendt med Patientombuddets breve af 5. april og 16. juni 2011. Kommentarer fra af den 26. april, 27. april 2011, af den 29. juni 2011 samt fra 1. reservelæge af den 29. juni 2011 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.