Klage over manglende samtykke fra moderen til fotokolposkopi

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> i forbindelse med udfærdigelsen af underretning af 16. februar 2011 til socialforvaltningen, Kommune <****>, vedrørende <****>, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 20, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> i forbindelse med indhentelse af informeret samtykke fra <****>s mor forud for behandlingen af <****> i perioden fra den 10. til den 15. januar 2011 på afdeling <****>, Sygehus 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere at overlæge <****> har videregivet oplysninger til socialforvaltningen, Kommune <****>, om <****> den 16. februar 2011, da overlægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 40, jf. § 43, stk. 2.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.    At overlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og uhildethed i forbindelse med udfærdigelse af erklæring af 16. februar 2011 til socialforvaltningen, Kommune .

Klager har anført, at der er en række fejl i underretningen, herunder at der aldrig var blevet set synligt blod i bleen på under indlæggelser på andre hospitaler, samt hvorvidt havde fået stillet diagnosen PFAPA. Underretningen indeholdt dertil ikke en detaljeret beskrivelse af de seksuelle overgreb har været udsat for. Det er endvidere anført, at underlivsundersøgelsen resulterede i revner ved underlivet og efterfølgende smerter ved vandladning. Det er endeligt anført, at var blevet tilbudt at tale med en psykolog, og at vedkommende aldrig kom.

2.    At overlæge ikke indhentede relevant informeret samtykke fra s mor forud for behandlingen af i perioden fra den 10. til den 15. januar 2011 på afdeling , Sygehus 1.

Klager har anført, at hun blev informeret om, at hendes datter skulle undersøges i underlivet ved skanning den 12. januar 2011, men at undersøgelsen blev udført som en fysisk undersøgelse med fotooptagelse. Det er videre anført, at såfremt hun var blevet informeret om den valgte undersøgelsesmetode, havde hun ikke samtykket til undersøgelsen. Det er endvidere videre anført, at der ikke var blevet givet samtykke til ændring af s sovevaner, samt at klager var uenig i afdeling s fremgangsmåde herfor.

3.    At overlæge overtrådte sin tavshedspligt ved at videregive helbredsoplysninger om i sin erklæring af 16. februar 2011 til socialforvaltningen Kommune .

Klager har anført, at der blev videregivet urigtige oplysninger til kommunen. 

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i erklæringen og journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Underretningen

Den 16. februar 2011 udarbejdede overlæge en underretning efter servicelovens § 153, stk. 1, nr. 1 i lovbekendtgørelse nr. 904 af 18. august 2011, der forpligter personer, der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv, at underrette kommunen, hvis de under udøvelsen af tjenesten eller hvervet får kendskab til eller grund til at antage, at et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte efter kapitel 11 i loven.

Det fremgår af underretningen, at overlæge anbefalede, at og hendes mor fik støtte af kommunen, herunder i form af et forløb hos en specialiseret børnepsykolog, hvor man vurderede s behandlingsbehov. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af § 20 i autorisationsloven, at en autoriseret sundhedsperson ved udfærdigelse af erklæringer, som vedkommende afgiver i sin egenskab af autoriseret sundhedsperson, skal udvise omhu og uhildethed.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at indholdet af autorisationslovens § 20 uddybende er præciseret i bekendtgørelse nr. 212 af 20. juni 1935 angående almindelige regler for afgivelse af lægeerklæringer, hvoraf fremgår, at en læge ved udfærdigelse af erklæringer, som hun afgiver i sin egenskab af læge, skal udvise omhu og uhildethed og nøje følge de herom givne almindelige og særlige regler.

Det fremgår af erklæringen, at overlæge udfærdigede denne på baggrund af tidligere indlæggelser og korrespondancer fra Sygehus 2’s og Sygehus 3's afdelinger, dokumenter fra på Sygehus 2, , s børnehave, s mors advokat,  og samt en underlivsundersøgelse. 

Det fremgår videre af erklæringen, at aldrig fik stillet diagnosen Periodisk feber-syndrom hos børn, PFAPA.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at PFAPA er en tilstand hos børn med regelmæssig forekomst af feber med cirka 4-6 ugers interval og med et eller flere af følgende symptomer såsom sår på mundslimhinden, hævede lymfeknuder på halsen, halskatar samt fravær af øvrige tegn til luftvejsinfektion.

Overlæge har i sin udtalelse anført, at diagnosen PFAPA syntes at være stillet på baggrund af s mors udtalelser til lægerne på Sygehus 3 og Sygehus 2, og ikke på hvad lægerne klinisk har konstateret.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at overlæge i erklæringen tog stilling til, hvorvidt diagnosen PFAFA endeligt var stillet, samt at anføre at diagnosen ikke var stillet. 

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at oplysningerne i sagen viser, at kriterierne for diagnosen PFAPA ikke var opfyldt.

Det fremgår af klagen, at overlæge ikke inddrog i erklæringen de detaljerede seksuelle overgreb som beskrev til en sygeplejerske.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at overlæge ikke inddrog de af klager angivne seksuelle overgreb i erklæringen, da ikke oplyste herom spontant, men kun efter opfordring fra sin mor.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at det er normal praksis at lægge vægt på beretninger der gives spontant, hvorimod historier der gengives på opfordring ikke har samme vægt.

Det fremgår videre af klagen, at var tilbudt at tale med en psykolog under indlæggelsen på afdeling , men at vedkommende aldrig kom.

Det fremgår af sagens dokumenter, at overlæge ved udskrivelsen henviste til en børnepsykolog.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at tilbyde samtale med en psykolog, uden at der blev foranstaltet kontakt til psykologen under indlæggelsen.

Disciplinærnævnet finder herefter samlet, at overlæge udviste tilstrækkelig omhu og uhildethed i forbindelse med udfærdigelse af erklæring af 16. februar 2011 til socialforvaltningen, Kommune , vedrørende .

Undersøgelsen

Den 12. januar 2011 blev der fortaget en fotokolposkopi. Det fremgår af erklæringen, at der blev foretaget en fotokolposkopisk undersøgelse af de ydre kønsorganer, og at undersøgelsen ikke viste noget unormalt.

Det fremgår af klagen, at man ved undersøgelsen pressede huden til side med fingrene og filmede samtidig med et forstørrelsesglas. Dette resulterede i, at revnede i underlivet og fik smerter ved vandladning. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at fotokolposkopi er en teknik, hvor barnets kønsorganer filmes med et kikkertkamera, der kan forstørre op til 25 gange, men uden at barnet får ført instrumenter ind i kroppen. Med fotokolposkopi-teknikken er det ikke nødvendigt at undersøge barnet indvendigt for at dokumentere tegn på seksuelt misbrug.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det er normalt, at piger får foretaget en fotokolposkopisk undersøgelse. Ved en sådan undersøgelse er det hændeligt, at den skånsomme udvidelse ved skamlæberne kan medføre en meget beskeden blodsiven, navnlig hvis der er lidt irritation i forvejen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge foretog en relevant undersøgelse, og at denne blev udført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Disciplinærnævnet finder herefter, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved undersøgelsen af den 12. januar 2011 på afdeling , Sygehus 1.

 

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Information og samtykke

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 15, stk. 1, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af sundhedslovens §§ 17-19.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det modsætningsvist af sundhedslovens § 17 fremgår, at hvis en patient er under 15 år, er det indehaveren af forældremyndigheden, der skal give samtykke til behandlingen. Den sundhedsperson, der er ansvarlig for behandlingen, er ifølge lovens § 21 forpligtet til at drage omsorg for at informeret samtykke indhentes efter § 17.

Ligeledes kan disciplinærnævnet oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger, at det ikke entydigt kan fastsættes, i hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer i forbindelse med undersøgelse og behandlingen. En sundhedspersonen skal som udgangspunkt altid give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller mindre alvorlige og ofte forekommende komplikationer, skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om mindre alvorlige og sjældent forekommende komplikationer.

Vurderingen af, hvornår der herefter skal gives information, beror i første række på sundhedspersonens skøn.

Det fremgår af klagen, at s mor ikke havde samtykket til den fotokolposkopiske undersøgelse, da hun var blevet informeret om, at undersøgelsen skulle foretages ved en skanning af underlivet udenfor kroppen.

Det fremgår af journalen af 12. januar 2011, at da der havde været en del tale om symptomer fra s underliv og om de overgreb, hun muligvis havde været udsat for, samt at s mor havde udtalt stor bekymring for hendes datters fysiske fremtid, blev det besluttet, at der skulle foretages en fotokolposkopi.

Under fotokolposkopien var overlæge tilstede samt s mor og en anden sundhedsperson. Efter sædvanlig metode blev forberedt til undersøgelsen ved leg, fjernsynsoptagelser og visning på en dukke. Det blev noteret, at medvirkede til undersøgelsen og fremstod som værende stille og rolig. Efter undersøgelsen blev s mor orienteret om resultaterne.

På baggrund af journalen, er det disciplinærnævnets vurdering, at der var indhentet et informeret samtykke fra s mor til den fotokolposkopiske undersøgelse.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at s mor ønskede at få bekræftet hvorvidt hendes datter havde været udsat for seksuelt overgreb. Der er videre lagt vægt på,  at beslutningen om, at der skulle foretages en fotokolposkopi, blev taget, mens s mor var tilstede, samt at hun også var tilstede under fotokolposkopien. 

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at risikoen for rifter i underlivet ved undersøgelsen, er en mindre alvorlig komplikation, der kan ligestilles med, at der kan komme lidt blod med ud, når man pudser næse.

Det er hertil disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge ikke informerede om dette forud for undersøgelsen.

Det fremgår videre af klagen, at s mor ikke havde samtykket til ændringen af s sovevaner.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at ændringen af s sovevaner blev udført på relevant vis.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at sovevaner og håndtering af disse er et pædagogisk anliggende og ikke en del af den behandling, som var indlagt for. Overlæge burde derfor ikke have sikret et informeret samtykke fra s mor forud for ændringen af s sovevaner.

Disciplinærnævnet finder herefter, at overlæge har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved indhentelse af informeret samtykke  i forbindelse med den fotokolposkopiske undersøgelse den 12. januar 2011.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Det fremgår af erklæringen af 16. februar 2011, at s mor blev oplyst af overlæge , at det var blevet besluttet at indgive en underretning til kommunen vedrørende hendes datter. 

På baggrund af sagens dokumenter finder disciplinærnævnet, at det kan lægges til grund, at s mor ikke havde givet samtykke til, at overlæge videregav oplysninger til Kommune .

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det følger af sundhedsloven § 40, at en læge skal iagttage tavshed om, hvad hun under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En læge kan dog i henhold til § 43, stk. 1, videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer, når patienten har givet sit samtykke hertil. Samtykket skal være skriftligt, hvilket følger af § 44, stk. 1.

Videre kan disciplinærnævnet oplyse, at en læge i henhold til § 43, stk. 2, under visse betingelser uden patientens samtykke kan videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer. Således fremgår det af § 43, stk. 2, nr. 1, at videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger uden patientens samtykke kan ske, når det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives, og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling.

Det fremgår af § 153 i lov om social service, at personer, der udøver offentlig tjeneste eller offentlig hverv, skal underrette kommunen, hvis de under udøvelsen af tjeneste eller hvervet får kendskab til eller grund til at antage, at et barn eller ung under 18 år har behov for særlig støtte eller har været udsat for vold eller andre overgreb.

Det fremgår af pkt. 2.2 i vejledning nr. 9350 af 18. april 2006 om sundhedspersoners underretningspligt over for kommunen, at underretningspligten indtræder, når der ikke er rimelig mulighed for gennem egen virksomhed i tide at afhjælpe vanskelighederne, herunder gennem rådgivning og vejledning af forældrene og barnet eller den unge samt gennem dialog og samarbejde, eventuelt med henblik på inddragelse af kommunen. Det forudsættes således, at sundhedspersonen selv i første omgang forsøger at afhjælpe vanskelighederne. Det er vigtigt, at sundhedspersonen gennem dialog og samarbejde med forældrene gør opmærksom på de problemer, som sundhedspersonen ser, og i øvrigt forsøger at involvere forældrene, barnet eller den unge i løsningen af problemerne, herunder gennem vejledning og rådgivning.

Selvom der er tale om en lovbestemt underretningspligt, forudsættes det, at sundhedspersonen i almindelighed, medmindre der foreligger særlige grunde, for eksempel akutte og truende situationer for barnet eller den unge, forinden underretning til kommunen finder sted, forsøger at indhente et samtykke fra forældrene og eventuelt barnet. Hvis sundhedspersonen ikke kan få et samtykke til at underrette kommunen, vil det herefter være berettiget, at sundhedspersonen videregiver oplysningerne, forudsat at oplysningerne må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at overlæge foranstaltede en underretning vedrørende til kommunen, da overlægen havde fundet, at der var tale om en situation hvor der var særlig behov for støtte, samt at overlægen på tilstrækkelig vis havde forsøgt at indhente samtykke ved at informere s mor om det vurderede behov for en underretning. 

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge ikke har handlet i strid med sundhedsloven ved sin videregivelse af oplysninger til socialforvaltningen Kommune den 16. februar 2011 om .