Ingen krav til samtykke ved ophør af behandling

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 8. februar til den 3. marts 2013 på afdeling 1, Sygehus 1, <****>, da fysioterapeuten ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 8. februar til den 3. marts 2013 på Sygehus 1, <****>, da fysioterapeuten ikke har overtrådt § 10 i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygehuslæge <****> hans behandling af <****> den 13. februar 2013 på afdeling 1, Sygehus 1, <****>, da sygehuslægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygehuslæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 13. februar 2013 på afdeling 1, Sygehus 1, <****>, da sygehuslægen har overtrådt autorisationslovens § 21.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 1, Sygehus 1, , den 13. februar 2013.

Klager har blandt andet anført, at sygehuslæge ikke burde have seponeret behandlingen med Innohep, og at den manglende behandling medførte, at afgik ved døden den 3. marts 2013. Det er oplyst, at dødsårsagen ifølge obduktionsrapporten antages at være en blodprop i lungepulsåren udgået fra blodpropsdannelse i venstre ben.

2.       At ikke blev tilstrækkeligt informeret om behandlingen på afdeling 1, Sygehus 1, , den 13. februar 2013.

Klager har anført, at ikke blev informeret om seponeringen af Innohep.

3.       At der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på afdeling 1, Sygehus 1, , i perioden fra den 8. februar til den 3. marts 2013.

Klager har blandt andet anført, at seponeringen af Innohep ikke er begrundet, og det ligeledes ikke er begrundet, at blev anset for mobiliseret. Det er videre anført, at det ikke fremgår, om blev tilset af sygehuslæge den 13. februar 2013, og at lægerne ikke har ført daglig journal over behandlingen. Det er endvidere anført, at fysioterapeut ikke har journalført relevante observationer om s mobiliseringsgrad, og at fysioterapeuterne ikke har ført daglig journal over genoptræning og observationer.

4.       At ikke modtog korrekt behandling på afdeling 1, Sygehus 1, , i perioden fra den 8. februar til den 3. marts 2013.

Klager har anført, at fik for lidt træning. Det er oplyst, at han samlet var sengeliggende cirka 22 timer i døgnet.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

, der på det tidspunkt var 36 år, havde i november 2012 fået konstateret en hjernesvulst af typen medulloblastom, og han var i den forbindelse blevet opereret flere gange. I slutningen af januar 2013 blev overført til Sygehus 1, , og derfra henvist til neurorehabilitering, idet han dog skulle forblive i kemoterapi på Sygehus 2.

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Den 8. februar 2013 blev overført til afdeling 1, Sygehus 1, , til fortsat mobilisering og rehabilitering.

Ved indlæggelsen var i forebyggende behandling mod blodpropper med Innohep.

Den 13. februar 2013 blev vurderet af sygehuslæge , der stoppede behandlingen med Innohep og samtidig noterede, at var mobiliseret.

Det fremgår af sygehuslæge s udtalelse til sagen, at behandlingen med Innohep måtte anses for iværksat på grund af immobilisering og således ikke på grund af kemoterapibehandlingen. havde allerede inden overførslen til afdeling 1 god kraft i begge arme og ben, og han var ved overførslen mobiliseret ved hjælp af høj gangvogn med følge af en person. Herefter blev han gradvis mere og mere mobiliseret, og han var den 13. februar 2013 velmobiliseret.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ikke findes en fastlagt norm for skelnen mellem immobilisering og mobilisering. Ved forespørgsel hos fysioterapeuter angives en tommelfingerregel, hvor to timers aktivitet ude af sengen anses for at være mobilisering. Der anvendes også begreber som delvis og fuld mobilisering, uden at det er defineret nærmere.

I en behandlingsvejledning fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase og Dansk Selskab for Klinisk Onkologi ”Cancer og venøs trombolisme” anføres, at ”Indlagte patienter i cytostatisk behandling bør have tromboseprofylakse i henhold til anbefalingerne for hospitaliserede cancerpatienter”. I behandlingsvejledningen for farmakologisk tromboseprofylakse til medicinske patienter udgivet i regi af Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) findes følgende kriterier:

• Alder over 40 år og forventet immobilisering over tre dage samt:
• Akut infektion eller inflammation ledsaget af en eller flere risikofaktorer, heriblandt cancer.

I behandlingsvejledningen fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase og Dansk Selskab for Klinisk Onkologi anføres endvidere, at ”…. hospitaliserede cancerpatienter med særlig risiko, herunder hjerteinsufficiens, infektion, respiratorisk sygdom eller sengeleje med en eller flere risikofaktorer (tidligere VTE (blodprop i vener), akut neurologisk sygdom og inflammatorisk tarmsygdom) bør have tromboseprofylakse”.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at ikke opfyldte nogen af disse kriterier.

I klagen anføres en såkaldt Wells score, ligesom der henvises til ”performance status”.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Wells score er en skala, der anvendes til at vurdere sandsynligheden for tilstedeværelse af en akut blodprop i en vene. Den bruges således ikke til vurdering af risikoen for at udvikle en blodprop. Performance status bruges til at vurdere, hvorvidt en patient ville kunne tåle en given belastende behandling, for eksempel kemoterapi og/eller strålingsterapi. Performance status bruges således ikke som et redskab til at vurdere graden af mobilisering.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at korrekt blev vurderet som mobiliseret, og at det på det grundlag var korrekt at ophøre med behandlingen med Innohep. Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at der ikke var grundlag for at konferere dette med afdeling 2 og/eller afdeling 3 på Sygehus 2.

I klagen anføres, at ikke blev informeret om seponeringen af Innohep.

 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 15, stk. 1, at ingen behandling måindledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19 i sundhedsloven.

Reglerne om information og samtykke vedrører altså tilfælde, hvor behandling skal indledes eller fortsættes, mens der ikke i sundhedsloven er regler, som pålægger en sundhedsperson at indhente samtykke fra patienten til at ophøre med behandling.

Det var således i overensstemmelse med reglerne i sundhedsloven, at sygehuslæge ikke indhentede s samtykke til at ophøre med behandlingen med Innohep.

Vurderingen af, om en behandling bør ophøre, tilkommer sundhedspersonen, i dette tilfælde lægen, som skal træffe sin beslutning i overensstemmelse med autorisationslovens regler om omhu og samvittighedsfuldhed. Det var således sygehuslæge s beslutning og ansvar, om behandlingen med Innohep skulle ophøre.

Som anført ovenfor er det disciplinærnævnets vurdering, at det var korrekt at ophøre med behandlingen med Innohep. Disciplinærnævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere, at ikke blev informeret om seponeringen.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at den omstændighed, at afgik ved døden den 3. marts 2013, formentlig efter en blodprop i lungepulsåren udgået fra blodpropsdannelse i venstre ben, ikke er ensbetydende med, at der blev handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med behandlingen på afdeling 1, Sygehus 1, .

Samlet finder disciplinærnævnet på denne baggrund, at sygehuslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af og information til den 13. februar 2013 på afdeling 1, Sygehus 1, .

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Disciplinærnævnet kan oplyse, at blandt andre læger i henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, litra a i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at der i forbindelse med konkrete patientkontakter skal journalføres oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

 

Journalføringen af den lægelige behandling

Frem til og med den 13. februar 2013 er der to journalnotatet med sygehuslæge s signatur, begge dateret 13. februar 2013. I det første står ”Mobiliseret” og i det andet ”Sep. inj. Innohep”.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at journalføringen af den løbende/daglige behandling af generelt var i overensstemmelse med praksis i afdelinger, hvor hovedformålet er rehabilitering og ikke medicinsk/kirurgisk behandling. Disciplinærnævnet har således ikke fundet holdepunkter for, at journalen ikke giver et relevant og retvisende billede af forløbet.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at de to notater dateret 13. februar 2013, selv om de er kortfattede, dog opfylder kravet om journalføring, således som dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 10. Disciplinærnævnet finder således ikke grundlag for at kritisere, at seponeringen af Innohep og vurderingen af, at var mobiliseret, ikke blev nærmere begrundet.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygehuslæge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 13. februar 2013 på afdeling 1, Sygehus 1, .

Journalføringen vedrørende genoptræningen

I perioden fra den 8. februar til den 3. marts 2013 foretog fysioterapeut på afdeling 1 skriftlige optegnelser over behandlingen de hverdage, hvor var til stede i afdelingen. var således nogle dage fraværende på grund af kemoterapibehandlingen på Sygehus 2. Af sagens akter fremgår det endvidere, at der ikke var fysioterapeuter på arbejde på afdelingen i weekender.

Af fysioterapeut s journalnotater fremgår det, hvordan evnede at være mobiliseret, samt hvilken træning der var planlagt og blev iværksat.

Ved indlæggelsen den 8. februar 2013 kunne således gå i høj gangvogn med en person ved sin side, og den 11. februar 2013 kunne han gå alene på en strækning over 100 meter. Den 14. februar 2013 kunne han gå med rollator og var startet træning på trapper. Den 15. februar 2013 blev træningen suppleret med styrketræning i apparatur. Den 20. februar 2013 havde opnået så godt et funktionsniveau, at han blev opfordret til selv at træne sammen med sin kæreste. Der fremgår ikke af fysioterapeut s journalnotater, i hvilket omfang var mobiliseret udenfor træningssituationerne, ligesom varigheden af s enkelte genoptræningsseancer ikke blev noteret.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er almindelig praksis, at fysioterapeuter dokumenterer funktionsevnen og fremskridt heri i forbindelse med træningen. Det er derimod ikke almindelig praksis, at fysioterapeuter dokumenterer varigheden af de enkelte træningsseancer, og at det systematisk dokumenteres i hvor stort omfang af døgnet, patienter er mobiliseret og vedligeholder funktioner på egen hånd ved eksempelvis gang- og anden egentræning. Sædvanligvis vil fysioterapeuter ikke have forudsætning for at have et overblik over dette, blandt andet fordi de i løbet af deres arbejdsdag i dagarbejdstiden har andre patienter og i mange sammenhænge typisk varetager deres opgaver andre steder end i et sengeafsnit. Almindelig praksis er dog, at der i kommunikationen med andre faggrupper indgår en beskrivelse af patientens funktionsniveau og plan for egentræning, så alle personalegrupper har mulighed for at støtte patienten heri.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at s mobiliseringsgrad blev tilstrækkelig beskrevet i form af, hvad han evnede, ligesom der blev foretaget relevant journalføring af den daglige genoptræning. Disciplinærnævnet bemærker herved, at den tværfaglige journalføring gav andre personalegrupper god mulighed for at få indsigt i, hvad evnede, og hvad planen for den videre træning var.

I klagen anføres, at der mangler dokumentation for indholdet af en tværfaglig konference afholdt den 13. februar 2013.

Det fremgår af en tværfaglig udtalelse fra afdeling 1, Sygehus 1, , at betegnelsen ”Tværfaglig sparring foregået mellem faggrupper” var en funktionalitet i den daværende elektroniske patientjournal, som fremkom automatisk ved dokumentation af målsamtaler. Disse målsamtaler var planlagt til at finde sted hver 14. dag, og kunne eventuelt forudgås af en tværfaglig sparring. I tilfælde, hvor tidsfristen for en målsamtale ikke blev overholdt, skulle det dokumenteres, at målsamtalen blev udsat.

Af et journalnotat den 13. februar 2013 under overskriften ”Andre oplysninger” umiddelbart i forlængelse af ”Tværfaglig sparring foregået mellem faggrupper” fremgår, at den planlagte målsamtale den 13. februar 2013 blev udsat til den 19. februar 2013. Der blev således ikke afholdt tværfaglig konference den 13. februar 2013.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at fysioterapeut handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 8. februar til den 3. marts 2013 på afdeling 1, Sygehus 1, .

 

Begrundelse for afgørelsen af 4. klagepunkt

I perioden fra den 8. februar til den 3. marts 2013 modtog genoptræning på afdeling 1, Sygehus 1, , bortset fra de dage, hvor var fraværende på grund af kemoterapibehandlingen på Sygehus 2. Genoptræningen blev primært varetaget af fysioterapeut , og suppleret med ergoterapeutisk træning, ligesom der af sygeplejepersonalet blev fulgt op på den specifikke genoptræning. Der var således en lang række sundhedspersoner fra forskellige faggrupper involveret i genoptræningen.

Disciplinærnævnet har fundet det relevant at tage stilling til behandlingen udført af fysioterapeut .

Af fysioterapeut s journalnotater fremgår det, hvordan evnede at være mobiliseret, samt hvilken træning der var planlagt og blev iværksat.

Ved indlæggelsen den 8. februar 2013 kunne således gå i høj gangvogn med en person ved sin side, og den 11. februar 2013 kunne han gå alene på en strækning over 100 meter. Den 14. februar 2013 kunne han gå med rollator og var startet træning på trapper. Den 15. februar 2013 blev træningen suppleret med styrketræning i apparatur. Den 20. februar 2013 havde opnået så godt et funktionsniveau, at han blev opfordret til selv at træne sammen med sin kæreste. Der fremgår ikke af fysioterapeut s journalnotater, i hvilket omfang var mobiliseret udenfor træningssituationerne, ligesom varigheden af s enkelte genoptræningsseancer ikke fremgår, hvilket heller ikke er sædvanlig praksis.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det efter en operation for hjernekræft med deraf følgende kraftnedsættelse og nedsat fysisk funktionsniveau er almindelig praksis, at der iværksættes daglig fysioterapi på hverdage, sædvanligvis med et fokus på at genvinde gangfunktionen og muskelstyrken i benene.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det er almindelig praksis, at den ergoterapeutiske træning har fokus på genoptræning af personlige aktiviteter og gøremål, som inddrager arme og hænder, eksempelvis personlig hygiejne og påklædning, og at sygeplejepersonale følger op på den specifikke genoptræning ved at anspore og hjælpe patienten til egentræning i de pågældende aktiviteter.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at modtog fysioterapeutisk genoptræning i relevant omfang og med et relevant indhold, og at der samlet set ikke er holdepunkter for, at omfanget af træningen var sundhedsfagligt uforsvarligt.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at den omstændighed, at afgik ved døden den 3. marts 2013, formentlig efter en blodprop i lungepulsåren udgået fra blodpropsdannelse i venstre ben, ikke er ensbetydende med, at der blev handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med genoptræningen på afdeling 1, Sygehus 1, .

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at fysioterapeut handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 8. februar til den 3. marts 2013 på afdeling 1, Sygehus 1, .

ooo00ooo

Kommentarer fra 24. og 25. februar, 27. maj og 17. juli 2014 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.