Kritik for manglende opbevaring af manuelle kost- og væskeskemaer i sygeplejejournalen

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere oversygeplejerske <****> for hendes manglende instruks om opbevaring af manuelle kost- og væskeskemaer på tidspunktet for behandlingen af <****> i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da oversygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 25. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i plejen af <****> i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da sygeplejerskerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de social- og sundhedsassistenter, der var involveret i plejen af <****> i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da social- og sundhedsassistenterne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerskerne på afdeling , Sygehus , i perioden fra april til maj 2010.

Klager har hertil blandt andet anført, at plejen generelt var dårlig, idet , der var lammet i højre side af kroppen, ikke under sin indlæggelse fik korrekt lejring i sengen ligesom ringesnoren ofte lå på gulvet, således at ikke kunne nå den. Klager har videre anført, at sygeplejersken i dagvagten den 21. april 2010 ikke gav væske IV samt kun ½ portion sondemad om morgenen, og at dette sammen med en pågående infektion medførte, at fik en begyndende choktilstand med voldsomt blodtryksfald.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

var kendt med massive risikofaktorer for blødning i hjernen, herunder svær regulerbar sukkersyge, som blev behandlet med insulin. Derudover havde han forhøjede kolesterolværdier i blodet, dårligt reguleret blodtryksforhøjelse og var i blodfortyndende behandling på grund af uregelmæssig hjerterytme.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

blev indlagt den 15. april 2010 kl. 18.07 på afdeling på mistanke om blodprop eller blødning i hjernen. En akut CT-skanning viste en blødning centralt i venstre hjernehalvdel. 

I perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 blev plejen af varetaget af 15 sygeplejersker og 6 social- og sundhedsassistenter.

Lejring og mobilisering

Den 17. april 2010 blev der bestilt en trykaflastende luftmadras. Derudover blev der anvendt kørestol ved mobiliseringen af . Endvidere blev der jævnligt rekvireret andre hjælpemidler til i takt med, at hans tilstand ændrede sig.

Om morgenen den 17. april 2010 var der ved lejring af behov for flere puder og disse blev rekvireret.

Senere samme dag blev der bestilt luftmadras til sengen til med henblik på at nedsætte hans skuldersmerter og for at forebygge tryksår. fik en luftmadras med ekstra benlængde i sengen, og det blev noteret, at han havde fået udleveret en Comfort-kørestol til brug ved mobilisering.

Den 18. april 2010 blev mobiliseret til kørestol og sad i denne et par timer om formiddagen

Den 1. maj 2010 blev evalueret i forhold til mobilisering, herunder siddestilling.

Den 2. maj 2010 bevægede sig mere og mere rundt i sengen om natten.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra afdelingssygeplejerske , at der er tværfagligt fokus på lejring af patienter med blødning i hjernen. Der forefindes principper og vejledning for lejring af disse patienter i afdelingen. Personalet på afdeling modtager undervisning og er specialister i at anvende disse principper.

Af udtalelsen fra afdelingssygeplejerske fremgår det endvidere, at i perioder var meget urolig, hvilket gjorde det svært at lejre ham korrekt.

Af udtalelse til sagen fra social- og sundhedsassistent 1 fremgår det, at hun flere gange oplevede, at efter lejring ofte selv ændrede stilling, og derved ofte kom til at dreje over på den lammede skulder.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra social- og sundhedsassistent 2, at hun i sine nattevagter havde observeret, at selv fik sig rykket rundt i sengen trods lejring.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at sygdomme i hjernen, der medfører lammelse, fordrer opmærksomhed og særlig indsats i forbindelse med lejring af patienten.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det fremgår af notaterne i behovsplejeplan vedrørende bevægesystemets funktion, at der i perioden fra den 16. april til den 11. maj 2010 var relevant fokus på lejring af med henblik på at nedsætte skuldersmerter og for at forebygge tryksår.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der blev foretaget en relevant pleje i forbindelse med lejring og mobilisering, herunder at der blev rekvireret relevante hjælpemidler ved behov.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at de social- og sundhedsassistenter, der var involveret i behandlingen af , ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med lejring og mobilisering af i perioden fra den 16. april til den 11. maj 2010 på afdeling , Sygehus .

Disciplinærnævnet finder endvidere, at de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af , ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med lejring og mobilisering af i perioden fra den 16. april til den 11. maj 2010 på afdeling , Sygehus .

 

Adgang til klokkesnor

Klager har anført, at klokkesnoren ofte lå på gulvet eller et andet sted, hvor ikke kunne nå den.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det er almindlig faglig standard, at det sikres, at en patient, som ikke selv har mulighed for at bevæge sig efter hjælp eller påberåbe sig opmærksomhed, har mulighed for at tilkalde personale ved behov for herfor.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at når en patient har mulighed for at tilkalde personalet ved hjælp af klokkesnor eller andet elektronisk tilkaldesystem, skal disse skal være synlige og tilgængelige for patienten. Det er en sygeplejefaglig vurdering i forhold til den enkelte patient, hvor eksempelvis en klokkesnor skal placeres, og dette sker i samarbejde med patienten. Hvis patienten har svært ved at se eller række ud efter klokkesnoren, skal den fastgøres til patientskjorten eller patientens seng.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det er almindelg anerkendt faglig standard, at der i de sygeplejefaglige optegnelser findes dokumentation for, hvor klokkesnoren er placeret i forhold til patienten, hvis der er specielle forhold, som gør sig gældende, og som det vil være hensigtsmæssigt at kunne videregive oplysning om til den efterfølgende vagt.        

Disciplinærnævnet har bemærket, at det ikke fremgår af sagens oplysninger hvornår og hvor længe, ikke havde mulighed for at tilkalde personalet, fordi klokkesnoren var placeret, så han ikke kunne nå det.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der ikke foreligger tilstrækkelige oplysninger med henblik på at vurdere, hvorvidt der var specielle forhold omkring placering af klokkesnoren hos .

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at der ikke foreligger tilstrækkelige oplysninger med henblik på at vurdere, hvorvidt de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 på relevant vis sikrede, at klokkesnoren var placeret, så kunne nå den.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet ikke tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sikring af, at havde adgang til klokkesnor i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 på afdeling , Sygehus .

Observation af sukkersyge

var kendt sukkersyge type 2, og en blodprøve ved indlæggelsen viste, at han havde en høj værdi af hbAL C.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en høj hbAl C viser, at blodsukkeret har været dårligt reguleret i de foregående tre måneder.

Ved indlæggelsen blev der ordineret tæt kontrol af hans blodsukkerværdier, fast insulin samt hurtigvirkende insulin efter skema.

Den 18. april 2010 kl. 21.24 blev der målt høje blodsukkerværdier, og det blev noteret, at der ved stuegang skulle lægges ny plan. Ved en efterfølgende kontakt til diabetesambulatoriet blev der ordineret ny plan med tidspunkter for blodsukkermåling samt ordination af insulin, og kortvarende behandling med hurtigvirkende insulin efter blodsukkermålinger.

Den 19. april 2010 havde der været målt høje blodsukkerværdier hele dagen, og det blev noteret, at skulle tilses af afdeling .

Af notater i behovsplejeplan fremgår det, at der flere gange dagligt var taget kontakt til læge på baggrund af måling af høje blodsukre og ved manglende respons af insulinbehandlingen. Det fremgår endvidere, at den ordinerede insulinbehandling er givet.

Den 27. april 2010 kl. 13.30 blev der målt et lavt blodsukker, og der blev taget kontakt til en læge, der ordinerede sondemad. Det fremgår, at s blodsukkerværdi efterfølgende blev kontrolleret, og at der blev rykket for medicinsk tilsyn.

Kl. 22.33 blev s blodsukker kontrolleret, og der blev givet hurtigvirkende insulin samt vanlig insulin. Det blev noteret, at der skulle foretages blodsukkermåling i nattevagten.

Den 2. maj 2010 blev der målt blodsukker x 3 samt givet hurtigvirkende insulin efter skema.

Den 5. maj 2010 blev det noteret, at der skulle være opmærksomhed på, om fik lavt blodsukker, da han selv havde dårlig føling med dette.

Den 9. maj 2010 fik lagt en fast plan for at opnå et acceptabelt behandlingsniveau.

Den 11. maj 2010 var til samtale i diabetesambulatoriet, og der blev ordineret en plan for blodsukkermåling samt insulinbehandling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en patients blodsukkerniveau kan svinge i forbindelse med akut opstået sygdom. Dels øges insulinbehovet ved stress, dels bliver de normale daglige procedurer i forbindelse med eksempelvis kostindtag ændret. Det er derfor ikke unormalt at se svært regulerbare tilstande med svingende og høje blodsukkerværdier under akut indlæggelse. Behandlingen vil være fortsat at tilføre insulin i den nødvendige dosis og følge op med kost- og væske. Regulering af behandlingen foregår i et tværfagligt samarbejde, således at lægen lægger en behandlingsplan i henhold til målte blodsukkerværdier og væske- og kostindtag, og sygeplejerskerne måler blodsukkerniveau og arbejder selvstændigt inden for de givne ordinationer. Ved manglende effekt af behandling tages der kontakt til lægen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at s blodsukre værdier var høje og svært regulerbare under indlæggelsen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at de social- og sundhedsassistenter og de sygeplejersker, der var involveret i behandling af på relevant vis fulgte behandlingsplanerne vedrørende s sukkersyge, og at de på relevant vis tilkaldte en læge, når der ikke var effekt af behandlingsplanerne.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, de social- og sundhedsassistenter, der var involveret i behandlingen af i forbindelse med observation af hans sukkersyge, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i perioden fra den 16. april til den 11. maj 2010 på afdeling , Sygehus .

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af i forbindelse med observation af hans sukkersyge, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i perioden fra den 16. april til den 11. maj 2010 på afdeling , Sygehus .

 

Ernæringsterapi

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er almindelig praksis at vurdere ernæringstilstanden hos  nyindlagte patienter i umiddelbar tilknytning til indlæggelsen og at revurdere ernæringsscreeningen en gang om ugen, således at der kan foretages de relevante foranstaltninger, hvis der sker ændringer i ernæringstilstanden.

blev ernæringsscreenet ved indlæggelsen den 15. april 2010, hvor det blev vurderet, at der ikke var behov for ekstra indsats på ernæringstilstanden.

Af behovsplejeplanen den 16. april 2010 fremgår det, at der på grund af fejlsynkning hos var behov for udregning af ernæringsbehov. Det fremgår endvidere, at den 16. april 2010 fik ordineret anlæggelse af ernæringssonde.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af , foretog relevant ernæringsscreening ved indlæggelsen, samt at de på relevant vis foretog udregning af ernæringsbehov og planlægning af ernæringsterapi i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med s ernæringsterapi i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 på afdeling , Sygehus ,

 

Registrering af ernæring og væske

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant at følge s kost- og væskeindtag på daglig basis med henblik på sikring af, at hans ernæringsbehov blev dækket efter anlæggelse af ernæringssonde.

Disciplinærnævnet har bemærket, at dokumentation for den samlede indtagelse af ernæring og væske blev foretaget i den elektroniske behovsplejeplan, og at denne dokumentation ikke er foretaget dagligt.

Disciplinærnævnet har endvidere bemærket, at der ikke foreligger kost- og væskeskemaer til belysning af s daglige indtag af kost og væske, herunder det daglige indtag af sondeernæring, i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra oversygeplejerske , at afdelingen anvendte kost- og væskeskemaer som arbejdsredskab, og at disse skemaer ikke blev gemt, idet de ikke var en del af den elektroniske journal.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at der ikke foreligger tilstrækkeligt grundlag for at vurdere, hvorvidt de sygeplejersker og de social- og sundhedsassistenter, der var involveret i plejen af , foretog en relevant daglig registrering af s kost- og væskeindtag.

Disciplinærnævnet finder herefter, at der ikke foreligger tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at de sygeplejersker, der var involveret i plejen af , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med daglig registrering af s kost- og væskeindtag i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 på afdeling , Sygehus .

Disciplinærnævnet finder herefter, at der ikke foreligger tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at de social- og sundhedsassistenter, der var involveret i plejen af , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med daglig registrering af s kost- og væskeindtag i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 på afdeling , Sygehus .

 

Opbevaring af manuelle sygeplejefaglige notater

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant at følge s kost- og væskeindtag på daglig basis med henblik på sikring af, at hans ernæringsbehov blev dækket efter anlæggelse af ernæringssonde.

Disciplinærnævnet har bemærket at der flere dage i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 i den elektroniske journal blev foretaget dokumentation af den samlede indtagelse af ernæring og væske.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra oversygeplejerske , at afdelingen anvendte kost- og væskeskemaer som arbejdsredskab, og at disse skemaer ikke blev gemt, idet de ikke var en del af den elektroniske journal.

Oversygeplejerske har i supplerende udtalelse til sagen anført, at der anvendes kost- og væskeskemaer, at disse opgøres dagligt, og at resultatet føres ind i den elektroniske patientjournal.

Dette fremgår af de medsendte retningslinjer.

Oversygeplejerske har endvidere anført, at de manuelle skemaer opbevares i afdelingen under indlæggelsen og kasseres ved udskrivelsen.

Disciplinærnævnet har bemærket, at dette ikke fremgår af de medsendte retningslinjer.

Af den dagældende vejledning nr. 9225 af den 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser fremgår det af pkt. 1, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje. Det fremgår endvidere af pkt. 12, at sygeplejefaglige optegnelser bør opbevares i mindst 5 år regnet fra tidspunktet for den senest foretagne optegnelse. Relevante bilag opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal. Hvis sygehusansat sygeplejefagligt personales optegnelser er en del af patientjournalen, er de sygeplejefaglige optegnelser omfattet af den 10-årige opbevaringspligt, der gælder for lægers optegnelser (journalføring).

Af § 25 i den dagældende autorisationslov af den 17. december 2008 fremgår det, at patientjournalen skal opbevares i mindst 10 år efter den seneste optegnelse i journalen, og at patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns- eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer. Det fremgår endvidere, at  Sundhedsstyrelsen fastsætter regler om, hvem opbevaringspligten påhviler, og kan fastsætte en kortere opbevaringsperiode for nogle grupper af autoriserede sundhedspersoner og for dele af journalen.

Af § 14 i den dagældende bekendtgørelse nr. 1373 af den 12. december 2006 fremgår det, at opbevaringspligten påhviler den pågældende sundhedsperson, sygehus eller klinik mv.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at på en sygehusafdelingen påhviler opbevaringspligten for så vidt angår de manuelle sygeplejefaglige optegnelser den sundhedsperson, der har det overordnede ansvar for afdelingens sygeplejefaglige behandling.

Det er endvidere disciplinærnævnets opfattelse, at uanset hvilken sygeplejefaglig dokumentationsform, der anvendes på en sygehusafdeling,  indgår den sygeplejefaglige dokumentation af observationer af eksempelvis en patients væske- og kostindtag i de sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser, hvor den givne ernæring og/eller væske registreres løbende, skal således opbevares efter samme retningslinjer som for patientjournaler, uanset om registreringerne foreligger i manuel eller elektronisk form.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at oversygeplejerske burde have udfærdiget en instruks til sikring, at de manuelle kost- og væskeskemaer, der blev ført i forbindelse med behandlingen af i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010, blev gemt i overensstemmelse med opbevaringsreglerne for patientjournaler. 

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at oversygeplejerske handlede under normen ved sin manglende instruks om opbevaring af manuelle kost- og væskeskemaer på tidspunktet for behandlingen af i perioden fra den 15. april til den 11. maj 2010 på afdeling , Sygehus .

ooo00ooo

Kommentarer fra Sygeplejerske 1 af 19. marts 2014, sygeplejerske

af 18. marts 2014 og fra sygeplejerske 2 af 12. marts 2014 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.