Mangelfuld opbevaring af journal i forbindelse med skift af EDB-system

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> den 10. oktober 2012 i sin klinik, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans manglende opbevaring af <****>’s journal den 24. juni 2013 i sin klinik, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 25.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge den 5. september 2012.

Klager har blandt andet anført, at læge medvirkede til, at ikke længere fik tilsyn og hjælp til medicintagning fra hjemmeplejen.

2.       At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge i perioden fra den 5. til den 10. oktober 2012.

Klager har blandt andet anført, at læge ikke kom til et aftalt hjemmebesøg, og at læge ved et senere hjemmebesøg ikke ville indlægge . Klager har videre anført, at læge ikke ville komme på hjemmebesøg den dag, hvor s pårørende kontaktede læge og oplyste ham om, at s tilstand var forværret. Klager har videre anført, at via 112 blev akut indlagt på hospital. afgik ved døden den 31. oktober 2012.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2.  klagepunkt

Behandling

Af den kommunale hjemmeplejes journal den 30. august 2012 fremgår det, at man havde ønske om kontakt til s læge, idet man i hjemmeplejen ikke længere anså det for nødvendigt at komme hos for at overvære, at han tog sin medicin. Baggrunden for dette var, at han altid havde taget sin medicin, når hjemmeplejen kom, og hjemmeplejen vurderede derfor, at godt selv kunne administrere sin medicin. Man noterede endvidere, at selv havde ytret ønske om, at hjemmeplejen ikke længere skulle komme og hjælpe med medicinadministrationen.

Det fremgår af den kommunale hjemmeplejes journal, at man ved kontakt til praktiserende læge den 5. september 2012 fik accept af, at hjemmeplejen ikke længere behøvede at komme og overvære, at tog sin medicin.

 

På grund af datatab ved skift af journalsystem hos læge , foreligger der ikke noget journalnotat fra læge vedrørende kontakten med hjemmeplejen den 5. september 2012 eller vedrørende øvrige kontakter med hjemmeplejen i forbindelse med tilsyn ved medicinadministration hos .

Af udtalelse til sagen fra læge fremgår det, at han ikke medvirkede til, at hjemmeplejen stoppede tilsyn ved medicinadministration hos , samt at han ikke på noget tidspunkt blev spurgt om dette.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at en praktiserende læge ved beslutning om, hvorvidt medicinadministration kan foregå uden kontrol, ofte vil følge den vurdering, der er foretaget af det personale, der forestår medicinadministrationen.

Det er imidlertid disciplinærnævnets vurdering, at der på grund de manglende journalnotater i s journal ikke foreligger tilstrækkeligt grundlag for at vurdere, hvorvidt læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med ophør af tilsyn ved medicinadministration hos .

Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at der ikke foreligger tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. september 2012 i sin klinik.

 

Den 5. oktober 2012

Klager har anført, at havde en aftale med praktiserende læge om et sygebesøg i hjemmet den 5. oktober 2012, men at læge ikke kom som aftalt.

Af udtalelse til sagen fra læge fremgår det, at man ved konvertering til et nyt journalsystem den 23. juni 2013 mistede flere journalnotater.

Disciplinærnævnet har bemærket, at der ikke foreligger journalnotat vedrørende aftalen om hjemmebesøg den 5. oktober 2012, samt at ikke har bestridt klagers oplysninger herom.

Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at der ikke foreligger tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. oktober 2012 i sin klinik.

 

Den 8. oktober 2012

Af udtalelse til sagen fra læge fremgår det, at han den 8. oktober 2012 så ved et besøg i hjemmet. var svækket, men ønskede ikke at blive indlagt, og læge valgte i samråd med at se tiden an i hjemmet.

Klager har anført, at læge ved sygebesøget den 8. oktober 2012 afslog indlæggelse og foreslog et hjemmebesøg af en laborant til blodprøvetagning.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og læge om, hvorvidt læge afslog indlæggelse eller om det var , der ikke ønskede indlæggelse. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin behandling af den 8. oktober 2012 i hjemmet.

Den 10. oktober 2012

Klager har anført, at s pårørende kontaktede læge telefonisk to gange den 10. oktober 2012. Ved den første kontakt, blev det oplyst til læge , at s tilstand var forværret, at han ikke kunne støtte på benene, at huden var gul, og at han havde en voldsom trykken i maven. Læge oplyste, at han ville komme på sygebesøg den følgende dag. Klager har videre anført, at s pårørende ved den anden kontakt gav udtryk for utryghed ved situationen, og at læge oplyste de pårørende om mulighed for at kontakte lægevagt eller 112 ved forværring.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra læge , at han den 10. oktober 2012 kl. 15.15 blev kontaktet telefonisk, idet var tiltagende svækket og havde besvær med at komme op af sengen. Læge vurderede, at et sygebesøg kunne vente til den følgende dag og foreslog, at de pårørende ved akut forværring ringede 112 eller kontaktede vagtlægen. Da blev dårligere, kontaktede de pårørende 112 som aftalt, hvorefter blev indlagt.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at man i lyset af oplysninger om et mangeårigt alkoholmisbrug, aktuelt gulfarvning af huden, voldsom trykken i maven og afsvækkelse, kunne mistænke, at leverfunktionen var pludseligt forværret.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at den 10. oktober 2010 havde behov for en lægelig vurdering, og at læge , såfremt han ikke kunne foretage et sygebesøg, burde havde visiteret telefonisk til indlæggelse samme dag.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. oktober 2012.

Journalføring

Af udtalelse til sagen fra læge fremgår det, at journalnotaterne vedrørende behandlingen af i 2012 er bortkommet i forbindelse med skift af journalsystem den 24. juni 2013.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at en praktiserende læges pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser og opbevare disse i overensstemmelse med autorisationslovens §25, hvor det fremgår, at journaler skal opbevares i mindst 10 år.

Af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 3 af den 2. januar 2013 fremgår det af § 17, at Ved anvendelse af elektroniske patientjournaler skal det ved løbende sikkerhedskopiering sikres, at optegnelserne ikke tilintetgøres, fortabes eller forringes.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge ved konvertering af journaler til et nyt journalsystem burde have sikret sig, at optegnelserne i det hidtidige journalsystem ikke blev tilintetgjort.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin manglende opbevaring af s journal den 24. juni 2013 i sin klinik.