Klage over manglende observation ved mistanke om apopleksi

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere den ukendte sygeplejerske, der var ansvarlig for <****> pleje den 27. september 2010 på Sengeafsnit <****>, Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor den ukendte sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Afgørelsen er sendt til orientering til afdelingens ledende oversygeplejerske. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere den ukendte sygeplejerske, der var ansvarlig for <****> pleje den 28. september 2010 på Sengeafsnit <****>, Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor den ukendte sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Afgørelsen er sendt til orientering til afdelingens ledende oversygeplejerske. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 27. og den 28. september 2010 på Sengeafsnit <****>, Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 31. august til den 6. oktober 2010 i sin klinik, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere læge 1 for hendes behandling af <****> den 27. september 2010 på Sengeafsnit <****>, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere læge 2 for hans behandling af <****> den 28. september 2010 på Sengeafsnit <****>, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling af <****> den 27. september 2010 i afdeling 1, Sygehus 1, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 3 for hendes behandling af <****> den 27. september 2010 på Sengeafsnit <****>, Sygehus 1, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 4 for hendes behandling af <****> den 27. og den 28. september 2010 på Sengeafsnit <****>, Sygehus 1, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge i perioden fra den 31. august til november 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at pludselig fik kraftig hovedpine, synsforstyrrelser, kvalme, svimmelhed og gentog sig selv, men at lægen ikke mente, der var tale om en blodprop, idet der ikke var kraftnedsættelse. Det er yderligere anført, at han ordinerede Pirom mod hovedpinen, hvilket var en fejl, ligesom ikke fik det bedre. Det er endvidere anført, at s pårørende flere gange måtte bede ham om at henvise hende til undersøgelser, herunder blodprøver og EKG, hvilket han modvilligt gjorde. Endelig er det anført, at undersøgelserne ikke nåede at blive foretaget, idet afgik ved døden.  

2.       At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 i november 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at blev indlagt, men at det på baggrund af en undersøgelse og en CT-scanning blev konkluderet, at der var tale om blærebetændelse, hvorefter hun blev sendt hjem. Det er endelig anført, at hun blev sendt hjem i en taxa.

3.       At ikke modtog en korrekt pleje på Sygehus 1 i november 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at blev indlagt, men at der ikke viste sig noget personale, og at hun blandt andet måtte hjælpes på toilettet af en anden patient. Yderligere er det anført, at var indlagt i 24 timer, men at hun hverken fik tilbudt morgenmad eller aftensmad.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Disciplinærnævnet har bemærket, at det fremgår af klagen, at læge blev kontaktet vedrørende den 27. november 2010. Det er nævnets opfattelse, at der må være tale om en skrivefejl, idet afgik ved døden den 6. oktober 2010. På denne baggrund har disciplinærnævnet vurderet den behandling, som modtog hos praktiserende læge i perioden fra den 23. september til den 6. oktober 2010.

Læge har i sin udtalelse til sagen anført, at han havde kendt og fulgt igennem mange år. Hun havde flere år tidligere fået fjernet en lunge på grund af kræft, og hun havde brækket en hofte i september 2009.

Den 23. september 2010 blev set af læge , idet hun igennem 14 dage havde lidt af hovedpine, ligesom hun var forvirret. Der var ingen neurologiske udfald, og der var normalt blodtryk. Lægen konkluderede, at der kunne være tale om væskemangel eller kortvarige symptomer fra hjernen (TCI). Lægen ordinerede Pirom  20 mg daglig mod hovedpinen.

Læge har i sin udtalelse til sagen anført, at havde forsøgt at anvende Panodil mod hovedpinen, men uden held. Lægen valgte derfor at give hende et NSAID-præparat. Da der på daværende tidspunkt ikke kunne leveres Diclofenac 100 mg i en pakning, valgte lægen som nødløsning at give Pirom.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at NSAID udgør en stor gruppe lægemidler med relativt ens, betændelsesdæmpende virkning, der bruges ved en lang række sygdomme og er specielt effektive ved lidelser i muskel- og knoglesystemet. NSAID har tre vigtige funktioner, som man udnytter ved behandling: betændelsesdæmpende effekt, smertestillende effekt og febernedsættende effekt.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at der skal udvises forsigtighed ved ordination af NSAID især til ældre mennesker.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant, at læge valgte at se tiden an. Nævnet har herved lagt vægt på, at ikke havde sikre symptomer på en blodprop/blødning i hjernen, at der kunne være andre årsager til de foreliggende symptomer, at der på dette tidspunkt ikke ville være specifikke behandlingsmuligheder af en blodprop i hjernen, og at hun ikke var akut medtaget.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at læge relevant ordinerede Pirom for en kort periode. Nævnet har herved lagt vægt på, at der ikke forelå en absolut kontraindikation herimod.

Den 27. september 2010 blev læge kontaktet telefonisk vedrørende , idet hun fortsat var forvirret, svimmel og havde synsforstyrrelser. Lægen besluttede at indlægge hende på Sygehus 1 på mistanke om en blødning/blodprop i hjernen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant at indlægge .

Den 4. oktober 2010 blev læge igen kontaktet telefonisk vedrørende . Lægen fik at vide, at hun fortsat havde det skidt efter indlæggelsen på Sygehus 1. Lægen foreslog fornyet indlæggelse på Sygehus 1, men det ønskede ikke. Lægen skrev i stedet en subakut indlæggelse til Sygehus 2.

Det fremgår af klagen, at læge ikke ville indlægge på Sygehus 2, og at han kun på kraftig opfordring bestilte blodprøver og ekg.

Læge har i sin udtalelse til sagen anført, at han foreslog indlæggelse på Sygehus 1, idet havde været indlagt der syv dage tidligere, og idet alle undersøgelsesresultater befandt sig der. ønskede ikke indlæggelse på Sygehus 1, hvorfor lægen efter samtale med hendes datter sendte en subakut henvisning til udredning på Sygehus 2.

Læge har videre anført, at s datter ønskede fornyede laboratorieprøver, hvilket lægen argumenterede imod, da der dermed ville gå yderligere tid, og da der efter hans overbevisning ikke ville fremkomme nyt. Lægen oplyste datteren om, at kunne blive indlagt på Sygehus 1 til enhver tid.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er muligt for en praktiserende læge at indlægge en patient akut på en neurologisk afdeling, hvis der ikke er tydelige neurologiske udfald.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at læge reagerede relevant på s symptomer.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 31. august til den 6. oktober 2010 i sin klinik.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Disciplinærnævnet har bemærket, at det fremgår af klagen, at blev indlagt på Sygehus 1 den 27. november 2010. Det er nævnets opfattelse, at der må være tale om en skrivefejl, idet blev indlagt på neurologisk afdeling, Sygehus 1, den 27. september 2010, og idet hun afgik ved døden den 6. oktober 2010. På denne baggrund har disciplinærnævnet vurderet den behandling, som modtog den 28. september 2010 på Sengeafsnit , Sygehus 1.

Den 27. september 2010 blev indlagt på Sengeafsnit , Sygehus 1, på grund af mistanke om apopleksi. Hun var svimmel, ligesom hun havde aftagende hovedpine og tendens til synshallucinationer. Hun havde endvidere hyppige vandladninger. Inden indlæggelsen havde hun været lettere forvirret og talt lidt usammenhængende. Hun blev tilset af læge 1, der foretog en objektiv undersøgelse. Denne viste tegn på en urinvejsinfektion, og hun blev sat i behandling mod dette. Forinden opstart af behandlingen blev planen konfereret med den neurologiske bagvagt. Der blev endvidere taget blodprøver, og senere samme dag blev der foretaget CT-skanning af hjernen. Denne viste ikke tegn på blødning, blodpropper eller svulster.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at læge 1 foretog en relevant objektiv neurologisk undersøgelse, ligesom hun relevant ordinerede CT-skanning af hjernen samt blodprøver.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at læge 1 relevant iværksatte behandling mod en urinvejsinfektion.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at læge 1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. september 2010 på Sengeafsnit , Sygehus 1.

Den 28. september 2010 blev set af læge 2, der konstaterede, at der ikke op til indlæggelsen havde været neurologiske udfald, og at hovedpinen og svimmelheden var aftagende. Lægen anførte i journalen, at var en særdeles velbevaret 87-årig kvinde. Lægen anførte videre, at der ikke havde været tegn på apopleksi hverken før eller efter indlæggelsen, og bortset fra lidt svimmelhed var i sin sædvanlige tilstand. Hun var endvidere sat i behandling for urinvejsbetændelse. Lægen opfordrede hende til at opsøge en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme, såfremt svimmelheden fortsatte. Lægen informerede om planen, og hun gav sit samtykke hertil.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ved en apopleksi forstår man pludseligt opståede neurologiske udfald, såsom lammelser, synsudfald, talebesvær, forårsaget af tillukning af et blodkar eller en blødning i hjernen. Svimmelhed og hovedpine kan være ledsagesymptomer til en apopleksi, men er ikke det eneste symptom. Bevidsthedspåvirkning eller forvirring er ikke tegn på apopleksi, men kan ses som ledsagesymptomer til apopleksier med svære udfald. Blodprøver kan afklare risikofaktorer for apopleksi, men kan ikke bidrage til diagnosen.

Disciplinærnævnet kan endelig oplyse, at infektioner ofte kan give anledning til konfusion hos ældre mennesker.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant at udskrive .

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at det ikke var kritisabelt, at læge 2 ikke overvejede andre diagnose forud for udskrivelsen af .

Det er endelig disciplinærnævnets opfattelse, at det ikke var kritisabelt, at læge 2 undlod at tage stilling til hjemtransport, hvorfor blev kørt hjem i en taxa.

Disciplinærnævnet har blandt andet lagt vægt på, at urinvejsbetændelse på det foreliggende grundlag var den mest nærliggende forklaring på s tilstand, at der var iværksat behandling mod urinvejsbetændelsen, og at hun var en særdeles velbevaret 87-årig kvinde.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at læge 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 28. september 2010 på Sengeafsnit , Sygehus 1.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Disciplinærnævnet har bemærket, at det fremgår af klagen, at blev indlagt på Sygehus 1 den 27. november 2010. Det er nævnets opfattelse, at der må være tale om en skrivefejl, idet blev indlagt på neurologisk afdeling, Sygehus 1, den 27. september 2010, og idet hun afgik ved døden den 6. oktober 2010. På denne baggrund har disciplinærnævnet vurderet den pleje, som modtog den 27. september 2010 på Sengeafsnit , Sygehus 1.

Den 27. september 2010 kl. 11.15 blev indlagt på Sengeafsnit , Sygehus 1, på grund af mistanke om apopleksi. Ved ankomsten noterede sygeplejerske 2, at havde været svimmel i nogle dage, ligesom hun havde kvalme. Sygeplejersken målte endvidere blandt andet puls, blodtryk og temperatur.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at apopleksi er en klinisk diagnose baseret på pludseligt opståede udfald, det vil sige lammelser, føleudfald, talebesvær eller synsforstyrrelser. Bevidsthedstab ses kun ved meget store apopleksier. Blodpropper eller blødninger i hjernen taler man om, hvis der klinisk foreligger en apopleksi, som efterfølgende skanning viser, er forårsaget af enten tillukning af eller blødning fra et blodkar i hjernen. Det efterfølgende forløb er derefter en vis grad af spontan bedring og stabilisering enten spontant eller i forbindelse med eventuel optræning.

Sygeplejerske 2 har i sin udtalelse til sagen oplyst, at hun den 27. september 2010 varetog funktionen som triagesygeplejerske, og at hun i kraft af denne funktion så kl. 11.10. Sygeplejersken har videre anført, at hun på dette tidspunkt var ansat i afdeling 1 og ikke i afdeling 2, selvom de to afdelinger logistisk hører under fællesbetegnelsen afdeling 3.

Sygeplejerske 2 har endvidere oplyst, at hun ikke havde plejeansvar eller anden funktion i afdeling 2, idet hun alene foretog triage af patienter, der ankom til afdeling 1. Efter triagen slutter triagesygeplejerskens kontakt til patienten.

Sygeplejerske 2 har endelig anført, at man i triagen foretager en medicinsk vurdering af de indkomne patienter ud fra symptomer, den sygeplejefaglige vurdering, måling af patientens vitale parametre (blodtryk, puls, blodets iltmætning, vejrtrækningsfrekvens, temperatur og bevidsthedsniveau) og en eventuel lægehenvisning. Herefter bliver patienten tildelt et forløb (blå, grøn, gul, orange eller rød) alt efter, hvad de vitale parametre viser, og patienten bliver tildelt et afsnit, hvor vedkommende skal have udført den indledende sygeplejevurdering (ADAPT), og hvor den lægelige behandling kan starte.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske 2 foretog en relevant behandling af den 27. september 2010.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. september 2010 i afdeling 1, Sygehus 1.

Det fremgår af observationsskema akut apopleksi, at ”” foretog vurdering af den 27. september 2010 kl. 15, hvilket var den første vurdering efter triagevurderingen.

Disciplinærnævnet har således bemærket, at ikke blev tilset i perioden fra ca. kl. 11.15 til kl. 15 den 27. september 2010.

Disciplinærnævnet har bemærket, at det fremgår af observationsskemaet ”akut apopleksi”, at der hver 2. time i 1. indlæggelsesdøgn skal scores vedrørende blandt andet bevidsthedsniveau, sprogfunktion, iltmætning, pupilreaktion, blodtryk, puls og temperatur, ligesom den samlede score skal anføres.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at når en patient er indlagt til observation for apopleksi, skal der løbende foretages målinger af bevidsthed, lammelser og vitale værdier. Disse målinger hjælper personalet med at se udviklingen i tilstanden, ligesom de giver et godt overblik over patientens tilstand.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det er vanlig standard at føre optegnelser over føde og væskeindtag hos en patient til observation for apopleksi – specielt når patienten har kvalme og hovedpine, hvilket havde den 27. september 2010.

Disciplinærnævnet kan endelig oplyse, at man trods travlhed har ansvaret for at de basale behov hos patienten er opfyldt. I modsat fald må der indkaldes mere personale, og ledelsen må inddrages.

Akutmodtagelsen, Sygehus 1, har den 1. november 2013 oplyst, at det ikke er muligt at identificere den sygeplejerske, der var ansvarligt for s pleje den 27. september 2010 i perioden fra kl. 11.15 til kl. 15, idet feltet i plejejournalen ADAPT til dokumentation af den plejeansvarlige sygeplejerske ikke er udfyldt, og idet både område- og afdelingsledelsen er udskiftet.

Disciplinærnævnet har således ikke mulighed for at identificere den sygeplejerske, der var ansvarlig for plejen af den 27. september 2010 i perioden fra kl. 11.15 til kl. 15.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der, især i overgangene fra modtagelsen til observationsafsnit eller til anden afdeling, skal være særligt fokus på, hvem der har ansvaret for den pågældende patient.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den ukendte sygeplejerske, der var ansvarlig for s pleje den 27. september 2010 i perioden fra kl. 11.15 til kl. 15 burde have observeret . Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at blev indlagt kl. 11.15, men at der første  gang blev scoret kl. 15.00. Nævnet har videre lagt vægt på, at de observationer, sygeplejerskerne burde have udført, har afgørende betydning for de efterfølgende sygeplejerskers og lægers vurdering af patienten.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at den ukendte sygeplejerske, der var ansvarlig for s pleje den 27. september 2010 fra kl. 11.15 til kl. 15 på  Sengeafsnit , Sygehus 1, handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det skal desuden indskærpes overfor den ukendte sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Som ovenfor anført fremgår det af observationsskemaet ”akut apopleksi”, at ”” foretog vurdering af den 27. september 2010 kl. 15. Herefter blev der først foretaget fornyet vurdering den 28. september 2010 kl. 0.15.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at ”” er sygeplejerske 3.

Sygeplejerske 3 har den 24. august 2012 oplyst, at hun den 27. september 2010 var i dagvagt.

Sygeplejerske 3 har den 22. juni 2013 oplyst, at proceduren var, at sygeplejersken selv modtog de patienter, vedkommende var ansvarlig for i løbet af vagten. Sygeplejersken mener således ikke, at hun var ansvarlig for den 27. september 2010 fra kl. 11.15 til kl. 15, idet hun ikke modtog . Kl. 15 påbegyndte hun desuagtet et SIP score skema, da hun vurderede, at dette var nødvendigt.  Sygeplejersken er endvidere helt sikker på, at hun aldrig har haft ansvaret for en patient i tre timer uden at se til patienten.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske 3 foretog en relevant pleje af den 27. september 2010. Nævnet har herved lagt vægt på, at sygeplejerske 3 ikke var ansvarlig for s pleje, hvorfor hun ikke var ansvarlig for observationen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 3 ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. september 2010.

Disciplinærnævnet bemærket, at der ikke i aftenvagten blev foretaget de ovenfor nævnte målinger, på trods af at var indlagt til observation for apopleksi. Det blev endvidere ikke undersøgt, hvilken hjælp hun havde brug for. Mobilisation samt føde- og væskeindtag var ligeledes ikke observeret.

Sygeplejerske 1 har i sin udtalelse til sagen anført, at hun er helt sikker på, at hun har observeret i sin aftenvagt den 27. september 2010.

Sygeplejerske 4 har i sin udtalelse til sagen anført, at hun har tilset og snakket med minimum tre gange i løbet af nattevagten. Sygeplejersken scorede til max 34 point, og gav udtryk for, at svimmelheden var aftagende. 

Det fremgår af observationsskema akut apopleksi, at sygeplejerske 4 scorede tre gange i nattevagten den 28. september 2010, nemlig kl. 0.15, kl. 3.10 og kl. 5.40.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske 1 og sygeplejerske 4 i tilstrækkeligt omfang observerede .

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 4 og sygeplejerske 1 ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 27. og den 28. september 2010 på Sengeafsnit , Sygehus 1.

Den 28. september 2010 blev udskrevet.

Disciplinærnævnet har bemærket, at der ikke foreligger sygeplejejournalnotater fra dagvagten den 28. september 2010.

Akutmodtagelsen, Sygehus 1, har i en udtalelse til sagen oplyst, at det ikke er muligt at oplyse, hvem der var ansvarlig for plejen af i dagvagten den 28. september 2010. Disciplinærnævnet har således ikke mulighed for nærmere at for opklaret, hvem der var ansvarlig for plejen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det, på trods af en kort indlæggelse, er en sygeplejefaglig opgave at sikre en god overgang til hjemmet. Dette kræver, at man kender til patientens formåen og hjemlige forhold.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den ukendte sygeplejerske, der var ansvarlig for s pleje den 28. september 2010, burde have sikret en god overgang til hjemmet.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at den ukendte sygeplejerske, der var ansvarlig for s pleje den 28. september 2010 på  Sengeafsnit , Sygehus 1, handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det skal desuden indskærpes overfor den ukendte sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det fremgår således også af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje.

Endvidere fremgår det af denne af denne vejledning, at nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand skal journalføres.

Som ovenfor nævnt har sygeplejerske 1 i sin udtalelse til sagen anført, at hun er helt sikker på, at hun har observeret .

Disciplinærnævnet har bemærket, at en person med initialerne ”” den 27. september 2010 kl. 23.00 har lavet et notat i akutjournalen. Disciplinærnævnet har lagt til grund, at ”” er sygeplejerske 1.

Disciplinærnævnet har videre bemærket, at sygeplejerske 1 ikke har foretaget yderligere dokumentation for sin behandling og observation af .

Sygeplejerske 1 har den 12. juli 2013 anført, at det selvfølgelig er hendes pligt at dokumentere sygeplejen, men i en presset situation, som den hun oplevede blandt andet da var indlagt, er det altid patienterne, der skal komme først.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at travlhed ikke fritager for pligten til at journalføre behandlingen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske 1 burde have dokumenteret alle sine observationer vedrørende . Nævnet har herved lagt vægt på, at målingerne hjælper det øvrige sundhedsfaglige personale med at se udviklingen i tilstanden, ligesom de giver et godt overblik over patientens tilstand. Oplysningerne var således af afgørende betydning for de efterfølgende sygeplejerskers/lægers vurdering af .

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 27. og den 28. september 2010 på Sengeafsnit , Sygehus 1.

ooo00ooo

Kommentarer fra sygeplejerske 2 af den 17. juni 2013, fra sygeplejerske 3 af den 22. juni 2013 og fra sygeplerjske 1 af den 18. juni 2013 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.