Manglende skriftligt samtykke i forbindelse med videregivelse af oplysninger til en kommune

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for manglende indhentelse af skriftligt samtykke i forbindelse med videregivelsen af oplysninger til Kommune <****> om <****> den 3. marts 2011, da lægen har overtrådt sundhedslovens § 40 jf. § 44, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 3. marts 2011 til Kommune <****> vedrørende <****>, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 20, stk. 1.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.    At praktiserende læge ikke udviste tilstrækkelig omhu og uhildethed i forbindelse med erklæring af 3. marts 2011.

har anført, at det er anført mange urigtige oplysninger i erklæringen, blandt andet at hun skulle være femte barn ud af fire halvsøskende, samt at hun ikke kunne klare sit arbejde. Det er videre anført, at hendes psykogene smerter optrådte før hendes mors død, samt at de ikke var begge hendes forældre der var alkoholikere, kun hendes mor. Det er endvidere forkert anført, at nødtvunget måtte afslutte familiepleje, idet det var hende selv der ønskede at komme tilbage til sin biologiske familie. Det er endeligt anført, at grunden til at stoppede med at arbejde i en børnehave var fordi ledelsen ikke mente hun kunne holde til det, og det var således ikke selvvalgt.

2.    At praktiserende læge overtrådte sin tavshedspligt ved at videregive helbredsoplysninger om i sin erklæring af 3. marts 2011 til Kommune .

har anført, at hun ikke gav samtykke til at lægen udførte en LÆ 165 attest, forslag om socialmedicinsk sagsbehandling, og sendte den til kommunen.  

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 3. marts 2011 ankom hos praktiserende læge til 1. graviditetsundersøgelse efter to forudgående konsultationer den 17. februar og 2. marts 2011. På baggrund af undersøgelsen blev læge bekymret for , og på denne baggrund lavede lægen en henvisning til Abulatoriet på Sygehus samt en attest om forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (LÆ165) til Kommune .

Det fremgår af journalnotatet af 3. marts 2011, at modvilligt gav sit mundtlige samtykke til henvisningen til ambulatoriet samt attesten til kommunen.

Læge anførte i attesten, at var ny i praksis og var førstegangsgravid. havde været tilset i konsultationen et par gange på grund af rygsmerter. Lægen anførte videre, at hun fandt psykisk påfaldende med svært socialt belastet forhistorie. Lægen anførte til slut, at hun efter aftale med ville orientere Kommune med henblik på eventuelt samarbejde med ambulatoriet på Sygehus . Lægen vedlagde attesten det journalnotat, der var foretaget samme dag.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en attest om forslag til socialmedicinsk sagsbehandling udarbejdes på lægens eget initiativ, når der et behov for at foreslå kommunen, at patienten anbefales hjælp eller andet i forbindelse med sygdom. Lægen anfører i attesten med få ord, hvilke behov patienten har. Hvis kommunen vil have yderligere helbredsoplysninger, må de rekvireres via de øvrige LÆ-attester.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at idet læge vedlagde journalnotatet af 3. marts 2011 med attesten til Kommune , skal notatet anses for at være en del af attesten og vurderes som værende en lægeerklæring.

Det fremgår af journalnotatet, at havde oplyst om psykogene smerter i forbindelse med hendes mors død. Det blev videre noteret, at hun var femte barn og havde fire halvsøskende, samt at begge hendes forældre var stærkt alkoholiserede.

Det fremgår videre af journalen, at havde oplyst, at hun blev sendt i familiepleje da hun gik i 7. klasse, og at hun nødtvungent måtte stoppe i familiepleje, da hun var i gymnasiet. Det er endvidere anført, at stoppede med at arbejde i en børnehave, idet hun ikke mente at kunne klare dette.

Det er endeligt anført i notatet, at idet læge fandt, at havde en svært belastet social anamnese, og idet lægen mistænkte en svær psykisk overbygning i smerter, anbefalede lægen, at blev fulgt i ambulatoriet gerne med koordinering til praksis og Kommune .

Læge har i sin udtalelse anført, at lægen tilså den 17. februar 2011 på grund af forværring i mange ugers rygsmerter. Efter en undersøgelse blev der aftalt sygemelding fra hendes arbejde i en børnehave, en akut tid ved en fysioterapeut samt opfølgning ved manglende bedring.

Læge har videre anført, at hun den 2. marts 2011 tilså akut i konsultationen, idet der fortsat var mange rygsmerter. I konsultationen indhentede lægen en sygehistorie fra samt oplysninger om hendes sociale forhold. Lægen gjorde opmærksom på sin bekymring for hendes rygsmerter, særlig fordi var gravid, samt fordi lægen fandt fysisk, psykisk og socialt meget sårbar.

Det fremgår videre af læge s udtalelse, at lægen oplyste om tilbuddet om at blive set til samtale og eventuel undersøgelse og behandling gennem ambulatoriet på Sygehus . Det blev videre oplyst, at det er normal praksis, at man ved den første svangerundersøgelse ved egen læge, overvejer henvisning til omtalte tilbud. ønskede i begyndelse af samtalen ikke tilbuddet, men efter videre dialog gav hun mundtligt samtykke til henvisning til familiaambulatoriet samt til videresendelse af attesten til Kommune .

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge den 3. marts 2011 på relevant vis optog grundig sygehistorie vedrørende s psykiske og fysiske forhold.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant af læge at anbefale, at attest om forslag til socialmedicinsk sagsbehandling blev lavet til Kommune , idet lægen ved graviditetsundersøgelsen den 3. marts 2011 var alvorligt bekymret for fysiske og sociale forhold.

Det er endeligt disciplinærnævnets vurdering, at såfremt de af anførte fejl i journalen, herunder attesten, var berigtiget, ville det ikke have ændret læge s indstilling til, at der var behov for hjælp til under graviditeten og efter fødslen.

Disciplinærnævnet finder herefter, at læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved udfærdigelsen af attest om forslag til socialmedicinsk sagsbehandling af 3. marts 2011 til Kommune vedrørende .

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det følger af sundhedslovens § 40, at en læge skal iagttage tavshed om, hvad han under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En læge kan dog i henhold til § 43, stk. 1, videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer, når patienten har givet sit samtykke hertil.

Det fremgår af journalen, at læge udarbejdede attest om forslag til socialmedicinsk sagsbehandling på eget initiativ. Det fremgår videre, at det mundtlige samtykke var givet modvilligt af .

Det fremgår af klagen, at ikke havde givet samtykke til, at læge kunne sende attesten til kommunen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998, at et samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger med videre skal være frivilligt. Et samtykke, der er givet under pres, tvang eller svig er ikke gyldigt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der ud fra sagens samlede oplysninger ikke er grundlag for at tilsidesætte oplysningerne fra journalen.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det anførte i journalen om modvillighed ikke skal forstås som, at samtykket blev givet under pres eller tvang.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ikke gav et mundtligt samtykke til at attesten kunne sendes til Kommune den 3. marts 2011.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 44, stk. 1, at samtykket efter lovens § 43, stk. 1, skal være skriftligt. Det fremgår videre af § 44, at kravet om skriftlighed kan fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler derfor.

Det fremgår videre af ovennævnte vejledning fra Sundhedsstyrelsen, at et samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger med videre til andre formål end behandling skal som udgangspunkt være skriftligt og skal gives til den sundhedsperson, der videregiver helbredsoplysningerne. Kravet om skriftlighed kan dog fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler derfor, og dette kan for eksempel være tilfældet, hvis videregivelse skal ske meget hurtigt eller hvis patienten har svært ved at skrive.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge burde have indhentet et skriftligt samtykke fra inden attesten blev sendt til Kommune .

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at der på baggrund af sagens oplysninger, ikke forelå et så akut behov for hjælp fra Kommune til under hendes graviditet og efter fødslen, at det kunne tilsidesætte kravet om skriftlighed efter sundhedslovens § 44, stk. 1.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på, at idet det fremgår af journalen, at samtykket blev givet modvilligt, burde dette tillige have medført, at lægen indhentede et skriftligt samtykke, så lægen kunne dokumentere, at samtykkede til videregivelsen af fortrolige oplysninger til kommunen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at læge har handlet i strid med sundhedslovens § 44, stk. 1, idet lægen ikke havde indhentet at skriftligt samtykke fra inden videregivelsen af oplysninger til Kommune

Kommentarer fra af den 18. marts 2013 samt fra læge af den 11. november 2013 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

Afgørelsen er truffet af et enigt nævn.