Særskilt vejledning til medicinstuderende påkrævet

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere specialeansvarlig overlæge 1 for hans instruks af en medicinstuderende vikar for reservelæge i forbindelse med behandlingen af <****> den 10. oktober 2011 i afdeling 1, Sygehus 1, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge 2 for hendes behandling af <****> den 10. oktober 2011 i afdeling 1, Sygehus 1, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge 3 for hendes behandling af <****> den 10. oktober 2011 i afdeling 1, Sygehus 1, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 2, Sygehus 1, den 10. oktober 2011.

Klager har blandt andet anført, at burde have været CT-skannet på indlæggelsesdagen. 

2.       At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 2, Sygehus 1, den 11. oktober 2011.

Klager har blandt andet anført, at fejlagtigt blev tilset af en fysioterapeut.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 10. oktober 2011 blev indlagt på afdeling 2, Sygehus 1, på grund af hovedpine, som startede mellem skuldrene og gik op i nakken, og stivhed i nakken. Under anfaldet var hun svedende og følte sig bleg. Hun tilskrev dog hedeturene p-pilleophør fem uger tidligere. Hovedpinen kom fra nakken og bredte sig ud over resten af hovedet. Smerterne var konstante, ikke pulserende, og af moderat til svær intensitet. havde haft kvalme og havde kastet op nogle gange i forbindelse med anfaldet. Der havde ikke været synligt blod eller kaffegrumset opkast. Hun havde endvidere ikke været svimmel, ligesom hun ikke havde haft synsforstyrrelser i form af lysglimt, tågesyn eller sløret syn. havde endvidere ikke været udsat for et traume.

Den objektive undersøgelse viste, at der ikke var neurologiske udfald, og at hverken var nakke/rygstiv eller lyssky. blev indlagt til observation.

blev tilset af en medicinstuderende, som sammen med reservelæge 2 tilså og undersøgte .

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at reservelæge 2  foretog en relevant undersøgelse af , og at hun reagerede relevant på fundene, herunder at hun relevant indlagde til observation.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at det ikke var kritisabelt, at reservelæge 2  ikke ordinerede en CT-skanning i forbindelse med tilsynet af .

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at reservelæge 2  handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. oktober 2011 i afdeling 1, Sygehus 1.

Det følger af bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010 om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed, at det falder uden for disciplinærnævnets kompetence at tage stilling til en medicinstuderende vikar for reservelæge.

Disciplinærnævnet kan herefter alene tage stilling til, om den ledende overlæge ved sin udfærdigelse af den instruks, som var gældende på tidspunktet for behandlingen af , handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Specialeansvarlig overlæge 1 har efter anmodning fra Patientombuddet om indsendelse af den instruks vedrørende medicinstuderendes arbejde på afdelingen, der var gældende på behandlingstidspunktet, fremsendt en instruks for reservelæger og vikarer, der ansættes på afdelingen.

Specialeansvarlig overlæge 1 har i sin udtalelse til sagen anført, at den udførlige instruks, der foreligger vedrørende reservelæger og vikarer for reservelæger også gælder for medicinstuderende ansat som vikar for reservelæge, og at det udtrykkeligt bliver sagt ved den mundtlige introduktion, hvilken vikarerne modtager ved ansættelsen.

Specialeansvarlig overlæge 1 har endelig anført, at der ikke foreligger en særlig instruks for medicinstuderende, der arbejder som vikar for reservelæge.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der gælder særlige forhold for medicinstuderende, der arbejder som vikar for reservelæge.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at der skal være en skriftlig instruks for medicinstuderendes arbejde som medhjælp, og at denne instruks skal angive, hvilke opgaver en medicinstuderende må påtage sig, og hvornår og i hvilke situationer den studerende skal kontakte enten overlægen eller en anden på afdelingen ansat læge. Instruksen skal endvidere have et sådant omfang og indhold, at den studerende ikke på noget tidspunkt er i tvivl om bemyndigelsens omfang.

Det fremgår således af bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp § 1, at en autoriseret sundhedsperson som udgangspunkt kan delegere alle former for forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed til en medhjælp.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, at den autoriserede sundhedsperson blandt andet skal sikre sig, at medhjælpen har modtaget instruktion i at udføre opgaven.

Det fremgår af vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp punkt 3.1, at det på blandt andet sygehuse er ledelsens ansvar, at der foreligger en instruks for blandt andet delegation af opgaver. Det er således ledelsens ansvar, at der foreligger tilstrækkelige instrukser vedrørende det delegerede arbejde.

Det fremgår videre af vejledningens punkt 3.2.2, at man skal sikre sig, at medhjælpen har fået entydig instruktion i at udføre den delegerede opgave, ligesom det skal fremgår af instruktionen, hvor langt delegationen rækker, så der ikke kan være tvivl herom.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er tilstrækkeligt, at der på en sygehusafdeling alene foreligger en instruks vedrørende vikarer for reservelæger, heller ikke selvom det udtrykkeligt bliver sagt ved den mundtlige introduktion, at instruksen for reservelæger og vikarer for disse ligeledes gælder for medicinstuderende, der arbejder som vikar for reservelæge. Der skal således foreligge to instrukser – én vedrørende reservelægers og disses vikarers arbejde på afdelingen, og én vedrørende behandling udført af medicinstuderende, der arbejder som vikar for reservelæge.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at specialeansvarlig overlæge 1 burde have sørget for, at der i afdeling 1 på behandlingstidspunktet var en skriftlig instruks vedrørende medicinstuderendes arbejde som vikar for reservelæge, der levede op til ovennævnte krav.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at specialeansvarlig overlæge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin instruks af en medicinstuderende vikar for reservelæge i forbindelse med behandlingen af den 10. oktober 2011 i afdeling 1, Sygehus 1.

Senere den 10. oktober 2011 blev set af reservelæge 3, der noterede i journalen, at havde fået 1 gr. Panodil, og at dette havde taget det meste af hovedpinen, men at der dog resterede lidt trykken. Hovedpinen blev angivet til 6 på VAS skalaen, hvor den tidligere havde været 8. Reservelægen foretog en objektiv undersøgelse, der viste højt blodtryk og let berøringsømhed af nakke- og skulderågsmuskulaturen. Der var herudover normale forhold. Reservelægen anførte i journalen, at hun havde mistanke om spændingshovedpine og en begyndende infektion i form af influenza, og hun ordinerede smertestillende medicin i form af Pinex og Burana.

Det kan oplyses, at VAS er en skala til angivelse af smerte. Skalaen går fra 1 til 10, og en værdi på 10 repræsenterer den værst tænkelige smerte.

Disciplinærnævnet har bemærket, at en CT-skanning udført den 11. oktober 2011 viste en stor subarachnoidal blødning (SAH), og blev overført til afdeling 3, Sygehus 2.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at SAH er en blødning under den mellemste hjernehinde, og den kan opstå af flere årsager. I de fleste tilfælde er årsagen en udposning på et blodkar (aneurisme ). En sådan udposning kan enten være medfødt eller arvelig. En del tilfælde kommer i forbindelse med tunge løft, samleje, psykisk anstrengelse og lignende ting, der giver en stigning i blodtrykket.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at SAH som regel starter med en (kraftig) hovedpine i nakken, der i løbet af sekunder breder sig op over kraniet mod panderegionen. Hovedpinen har karakter af et smæld, som en voldsom hovedpine, hidtil ukendt for patienten. Inden for den første halve time kan der komme kvalme og opkastninger, og inden for det første døgn kan patienten udvikle nakkestivhed. Det er vigtigt, at  diagnosen mistænkes alene på den akut indsættende hovedpine. En del mennesker har et stykke tid inden blødningen oplevet "for-symptomer" med eksempelvis let hovedpine, kvalme eller lysfølsomhed. Dette kaldes en advarselsblødning og kan være tegn på, at aneurismet snart vil briste. Symptomerne på en "advarsels-blødning" er imidlertid meget generel og kan ses ved en lang række af andre sygdomme og er derfor svære at fange. 

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at hverken havde anamnesen eller symptomerne på en SAH den 10. oktober 2011. Symptomerne var kommet snigende og var langt mere karakteristiske for en spændingshovedpine.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at reservelæge 3 foretog en relevant undersøgelse af , og at hun reagerede relevant på fundene.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at det ikke var kritisabelt, at reservelæge 3  undlod at ordinere en CT-skanning i forbindelse med tilsynet af .

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at reservelæge 3  handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. oktober 2011 i afdeling 1, Sygehus 1.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Det fremgår af klagen, at fejlagtigt blev tilset af en fysioterapeut forud for CT-skanningen den 11. oktober 2011.

Den ledende overlæge på afdeling 2, Sygehus 1, har den 1. november 2012 oplyst, at det intetsteds i journalen er anført, hvem der ordinerede tilsyn af en fysioterapeut.

Disciplinærnævnet har således ikke været i stand til at få opklaret nærmere, hvem der ordinerede tilset af en fysioterapeut. Nævnet har på denne baggrund ikke taget stilling til, hvorvidt det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der blev ordineret tilsyn af en fysioterapeut forud for CT-skanningen den 11. oktober 2011.