Manglende journalføring af telefonisk kontakt til patient om svar på prøve samt opfølgende samtale dagen efter

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge 1 for hans journalføring af behandlingen af <****> den 20. september 2011 på Sygehus <****>, da han har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge 1 for selve behandlingen af <****> den 28. august og 20. september 2011, da der ikke herved er sket overtrædelse af autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenet finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge 2 for hans tilrettelæggelse af afdelingens håndtering af prøvesvar, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Der er klaget over følgende:

• at ikke modtog korrekt behandling på afdeling , Sygehus , i perioden 28. august til 20. september 2011.

Det er hertil anført blandt andet, at blev udskrevet uden sikkerhed for, at diagnosen migræne var rigtig. Endvidere er anført, at han først tre uger senere blev informeret om, at en MR-scanning havde vist en lille blodprop i hjernen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Den 28. august 2011 blev akut indlagt på afdeling , Sygehus på grund af migrænelignende hovedpine. Han havde et halvt år tidligere været indlagt med lignende hovedpine, hvor en MR-scanning af hjernen ikke havde vist noget unormalt. Det aktuelle tilfælde var opstået under malerarbejde med pludseligt opstået hovedpine, synsforstyrrelser, kvalme og opkastning. Der blev tilkaldt lægeambulance på mistanke om hjertestop. Ved ankomsten til sygehuset var der påbegyndt medicinsk behandling med god effekt, men ved undersøgelsen på afdeling havde stadig hovedpine. oplyste, at der var familiær disposition til blodprop og hjerneblødning. Efter en undersøgelse, som blev suppleret med CT-scanning, EKG og blodprøver, vurderede den undersøgende læge, at det drejede sig om migrænelignende hovedpine, men at der ikke var mistanke om egentlig migræne eller blodprop i hjernen. Efter beskrivelsen lignede det mest et tilfælde af hyperventilation, men da der havde været fråde om munden, kunne man ikke  udelukke et krampeanfald. På den baggrund justerede lægen den medicinske behandling og ordinerede indlæggelse til observation. 

Senere samme dag blev undersøgt af afdelingslæge 1. Angående sygehistorien tilføjede afdelingslægen blandt andet, at havde haft tre lignende anfald inden for det seneste halve år. I forbindelse med anfaldene fik han forudgående trætheds- og tunghedsfornemmelse, og bagefter blandt andet synsforstyrrelser, hovedpine og styringsbesvær. Ved undersøgelsen konstaterede afdelingslæge 1, at generne var forsvundet bortset fra hovedpine ved hurtig hoveddrejning til højre. Supplerende CT-scanning og biokemiske undersøgelser tydede ikke på sygdom, og ved neurologisk undersøgelse fandt han normale forhold. På den baggrund konkluderede afdelingslægen, at såvel sygehistorien som de foretagne undersøgelser gav mistanke om migræne, som ikke krævede aktuel behandling. Henset til sygehistorien ordinerede han nærmere udredning for blodprop samt en MR-scanning af hjernen. Når resultatet af scanningen forelå, skulle der tages stilling til den videre behandling, idet tillige blev informeret om, at han regelmæssigt skulle gå til sin praktiserende læge for at få kontrolleret blodtryk og kolesteroltal.

Den 29. august 2011 blev udskrevet til hjemmet i velbefindende tilstand med recept på et lægemiddel mod migræne.

Den 31. august 2011 modtog afdeling , Sygehus , resultatet af MR-scanningen. 

Den 20. september 2011 orienterede afdelingslæge 1 telefonisk om resultatet af MR-scanningen. Endvidere blev der aftalt opfølgende konsultation i ambulatoriet næste dag.

Afdelingslæge 1 har i en udtalelse til sagen oplyst, at han i vagtarbejde den 20. september 2011 blev præsenteret for MR-scanningen, som viste, at der havde været en lille blodprop i hjernen. Derfor kontaktede han telefonisk og informerede herom. Endvidere blev det aftalt, at skulle komme ind på ambulatoriet næste dag til subakut vurdering og yderligere information om resultatet af scanningen.

Den 21. september 2011 oplyste , at han siden sidst havde haft to eller tre migræneanfald, som han selv kunne behandle med medicin i form af Imigran. Derudover havde han bemærket lidt koncentrationsbesvær, men elles ingen gener. Den undersøgende læge noterede, at den foretagne udredning for blodprop ikke havde vist noget unormalt, og at han dagen før telefonisk var orienteret af afdelingslæge 1 om, at en MR-scanning fra den 30. august 2011 havde vist en lille blodprop i venstre side af hjernen. På den baggrund blev der ordineret yderligere undersøgelser af hjerte og halskar, ligesom behandlingen med hjertemagnyl skulle fortsætte. Behandlingen af ´s migræne skulle foregå hos hans praktiserende læge.

Afdelingslæge 1

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at afdelingslæge 1 ydede relevant behandling.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at afdelingslægens supplerende undersøgelse den 28. august 2011 var efter sædvanlig praksis. På baggrund af sygehistorien og fundene var det relevant at mistænke migræne og bestille MR-scanning.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at afdelingslæge 1 først blev præsenteret for resultatet af MR-scanningen den 20. september 2011. Nævnet har lagt vægt på, at han samme dag telefonisk orienterede og aftalte opfølgende konsultation, hvilket er efter anerkendt faglig standard.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at afdelingslæge 1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af på Sygehus den 28. august og 20. september 2011.

Disciplinærnævnet har dog bemærket, at telefonsamtalen den 20. september 2011 ikke er journalført.

Ifølge § 3, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om læger og andre sundhedspersoners journalføringspligt, skal telefoniske kontakter til patienter journalføres, hvis den rådgivning, der er ydet, er led i behandling af patienten.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at afdelingslæge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 20. september.

Ledende overlæge 2

Disciplinærnævnet bemærker, at det ikke er efter anerkendt praksis, at der går tre uger fra resultatet af en MR-scanning foreligger, til patienten informeres.

Ledende overlæge 2 har i en udtalelse til sagen oplyst, at det ikke er muligt at redegøre for, hvorfor resultatet af MR-scanningen ikke blev forelagt en læge straks efter modtagelsen den 31. august 2011.

På den baggrund er det disciplinærnævnets vurdering, at det ikke vil være muligt at få klarlagt årsagen til, at der gik tre uger fra resultatet af MR-scanningen blev modtaget på afdeling , læge 1 så det og telefonisk informerede patienten, idet nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag  og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner. 

Disciplinærnævnet kan dog tage stilling til, om ledende overlæge 2  som ansvarlig for instruksen vedrørende prøvesvar har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af instruksen, at lægesekretæren skal sikre, at prøvesvar lægges til den behandlingsansvarlige læge. Hvis lægen er fraværende på grund af ferie, kursus, sygdom mv. skal prøvesvar forelægges en anden læge.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at instruksen for håndtering af prøvesvar er i overensstemmelse med sædvanlig praksis.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at ledende overlæge 2 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen er truffet af et flertal. Nævnsmedlemmerne 1 og 2 har afgivet følgende mindretalsudtalelse:

Vi er uenige i afgørelsen om manglende journalføring, idet patienten i forbindelse med telefonisk meddelelse om prøveresultat blev indkaldt til nærmere besked og undersøgelse den følgende dag i afdelingens ambulatorium.