Forkert diagnose i forbindelse med epikriseskrivning

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere reservelæge A for hendes behandling af <****> den 30. september 2009 på <****>, da reservelægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge B for hans udarbejdelse af instruks til lægestuderende i forbindelse med behandlingen af <****> den 31. juli 2009 på <****>, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge C for hendes behandling af <****> i perioden fra den 10. august til den 7. september 2009 i sin klinik, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge D for hans behandling af <****> den 9. september 2009 på <****>, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involverede i behandlingen af <****> i perioden fra den 16. til den 19. september 2009 på <****>, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge E for hendes behandling af <****> den 19. september 2009 på <****>, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Der er klaget over følgende:

1.    At ikke modtog en korrekt behandling den 31. juli 2009, .

Det er blandt andet anført, at fik en betonmur på cirka 300 kg ned over sin fod, men at den vagthavende læge sagde, at der var tale om en kraftig forstuvning, og blev sendt hjem uden behandling og med besked om at træne foden.

2. At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 10. august til 7. september 2009 hos Lægerne .

Det er blandt andet anført, at den 5., 17. og 24. august 2009 konsulterede egen læge, idet han havde mange smerter i foden, og da den var meget hævet og blå, men at lægen ikke mente, at der var noget galt og gav besked om at træne foden. Lægen mente ikke, at foden skulle bades.

3.    At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 9. september til medio oktober 2009 på .

Det er blandt andet anført, at var til undersøgelse den 9. september 2009, men at han blev sendt hjem uden behandling. Den 16. september 2009 viste det sig, at der bag ved såret på foden var en lomme med blod, og at der var ved at gå koldbrand i det, hvorfor en operation var nødvendig. Det er anført, at operationen blev udskudt fra den 17. til den 19. september 2009, at derfor var fastende flere gange, at havde mange smerter efter operationen ved forbindingsskift, samt at han i en til to uger efter udskrivelsen selv måtte komme til hospitalet for forbindingsskift.

4.    At journalen ikke blev ført korrekt den 30. september 2009 på .

Det er anført, at det fremgår af journalen, at har diabetes, men at dette ikke er korrekt. Det er videre anført, at det fremgår af journalen samme dag, at der var foretaget boligændringer hjemme hos , men at dette heller ikke er korrekt, idet han udelukkende havde fået redskaber med hjem.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Overlæge B

Den 31. juli 2009 blev ramt på højre fod af en 300 kg tung lyskassevæg. Ved hændelsen fik han smerter og hudafskrabninger på sin højre fod og ankel.

Kl. 17.18 blev undersøgt på skadestuen, , af en medicinstuderende, som fandt hudafskrabninger og misfarvninger på ´s nedre underben og højre fodled samt hævelse af højre fodryg. Ved den kliniske undersøgelse blev der påvist smertereaktion ved undersøgelse af højre underben samt ved knogler i foden (smerter midt på crus og laterale malleol samt 4. og 5. metatars). Der blev herefter ordineret røntgenundersøgelse, der ikke viste abnorme forhold.

Kl. 20.35 blev hjemsendt fra skadestuen med behandling med støttebind, anvendelse af krykkestokke og behandling efter RICE-princip (ro, is, kompression og elevation af foden).

Det følger af bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010 om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed, at det falder uden for disciplinærnævnets kompetence at tage stilling til en medicinstuderende, der er ansat som lægevikar.

Klager over medicinstuderende er således ikke omfattet af disciplinærnævnets kompetence. Nævnet kan i sin bedømmelse af sagen alene tage stilling til, om den læge, der havde ansvaret for patientens behandling, har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved delegationen af opgaver til den medicinstuderende.

Det fremgår af § 4 i bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, at ledelsen har ansvaret for, at der foreligger en instruks, hvori delegationen af opgaver til den medicinstuderende er udmøntet.

Ledende overlæge B har udarbejdet instruksen ”Lægestuderendes funktion som lægevikarer i afd. ”, der var gældende for den medicinstuderende, der behandlede . Det er i instruksen præciseret hvilke funktioner, den lægestuderende kan deltage i, og hvilke funktioner der skal konfereres med bagvagt (indlæggelser og konsultationer til operation).

Det er disciplinærnævnets vurdering, at den skriftlige instruks for lægestuderende ved , lever op til sædvanlig standard.

Disciplinærnævnet finder herefter, at ledende overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udarbejdelse af instruksen, der fandt anvendelse ved behandlingen af den 31. juli 2009. 

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Praktiserende læge C

Den 10. august 2009 blev vurderet af praktiserende læge C på grund af fortsatte misfarvninger af højre fod samt funktionsnedsættelse. Lægen fandt ikke tegn på betændelsestilstande og gode pulsforhold i foden. Lægen instruerede herefter i anvendelse af ispose og daglig træning.

Den 17. august 2009 blev på ny vurderet af læge C, som fandt, at blodansamlingen på s højre fod var aftaget, men at han fortsat havde smerter og ikke kunne støtte på foden.

Det fremgår af læge Cs udtalelse til sagen, at blev instrueret i at holde foden hævet samt at sikre træning af foden med henblik på at øge det venøse tilbageløb. Det fremgår videre, at hun ikke fandt tegn på betændelse og derfor ikke særskilt anbefalede sæbebad.

Den 24. august 2009 blev på ny vurderet af læge C. ´s fod så bedre ud, og der var fortsat gode pulsforhold og ikke tegn på en betændelse.

Den 7. september 2009 var igen til vurdering hos læge C. Han havde reduceret funktionsevne og hævelse af foden og kunne ikke støtte på den. Lægen henviste derfor til , til hurtig vurdering.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en skade som den foreliggende kan medføre betydelig bløddelsskade og hævelse med vævsdød og infektion til følge. Sådanne symptomer vil ofte udvikle sig over tid.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge C relevant fulgte udviklingen, da der var en risiko for komplikationer på baggrund af sygehistorien, selvom området ved de første undersøgelser ikke frembød tegn på betændelse.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at læge Cs behandling af fulgte sædvanlige faglige retningslinier, og at hun relevant henviste videre, da det blev klart, at der var tale om et kompliceret forløb og dermed behov for specialistvurdering.

Disciplinærnævnet finder herefter, at læge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin behandling af i perioden fra den 10. august til den 7. september 2009.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Behandlingen den 9. september 2009

Den 9. september 2009 blev vurderet på , af reservelæge D. Reservelægen foretog fornyet røntgenundersøgelse af højre ankelled samt en objektiv undersøgelse af foden, hvor han konstaterede fortsat hævelse og misfarvning. Der var endvidere to større sårdannelser, der var dækket at tykke skorper samt nedsat bevægelighed. Reservelægen vurderede, at i første omgang skulle forsøge at få bedre bevægelighed i foden og samtidig se, om sårskorperne kunne løsnes ved vandbad i hjemmet. Der blev endvidere aftalt ny kontrol efter en uge.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge D foretog en relevant undersøgelse og iværksatte behandling efter sædvanlige retningslinier samt relevant aftalte fornyet opfølgende kontrol.

Disciplinærnævnet finder herefter, at reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin behandling af den 9. september 2009.

Behandlingen den 16. til den 19. september 2009 op til operationen

Den 16. september 2009 blev set af afdelingslæge F på ortopædkirurgisk ambulatorium. s højre fod fremstod rød, spændt, øm og hævet med smerter ved bevægelse af tæer samt ved støtte på hælen. Endvidere fandt afdelingslægen en stor nekrotisk sårdannelse på fodryggen. Det blev under lokalbedøvelse forsøgt at fjerne sårskorperne, hvilket ikke kunne lade sig gøre, og det blev herefter konstateret, at der var en lomme af blod og pus. Afdelingslægen henviste herefter til operation med oprensning under fuld anæstesi, og der blev startet antibiotisk behandling. Der blev aftalt et fornyet fremmøde dagen efter med henblik på indgrebets gennemførelse.

Den 17. september 2009 mødte fastende om morgenen på , hvor han blev set af overlæge G. Overlægen gennemgik herefter sygehistorien. Senere på dagen blev s operationsforløb dog udsat til dagen efter.

Den 18. september 2009 blev set af overlæge H, der noterede at han fortsat afventede operation. Ved sin objektive undersøgelse fandt overlægen, at såret havde skorpedannelse og trængte til oprensning.

Den 18. september 2009 kl. 20.56 blev det noteret i sygeplejejournalen, at fortsat afventede det operative indgreb. Samtidigt blev det beskrevet, at hvis indgrebet blev aflyst skulle en mellem- eller bagvagt kontaktes med henblik på en faglig vurdering af risikoen ved udsættelsen af det operative indgreb.

Den 19. september 2009 kl. 01.47 noterede reservelæge D, at operationen igen blev udskudt på grund af travlhed i anæstesien, men at skulle opereres som nummer et i dagtiden senere samme dag. Reservelægen informerede og noterede, at han var klinisk velbefindende og ikke havde påvirkede infektionstal.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at udsættelsen af operationen fra den 16. til den 19. september 2009 foregik under fortsat relevant kontrol af , og at lægerne var relevant og tilstrækkeligt opmærksom på, om han skulle udvikle tegn på infektionskomplikationer i form af spredning af infektionen.

Da der ikke var forværring i tilstanden med spredning af infektionen, er det disciplinærnævnets vurdering, at det var lægeligt forsvarligt, at først blev opereret den 19. september 2009.

Disciplinærnævnet finder herefter, at de læger, der var involverede i behandlingen af på i perioden fra den 16. til den 19. september 2009 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling.

Behandlingen fra den 19. til den 25. september 2009

Den 19. september 2009 kl. 9.40 blev opereret af reservelæge E. Forinden operationen havde reservelægen informeret om operationen, risici og det forventede efterforløb. Ved operationen fandt reservelægen et nekrotisk sår, som blev oprenset, og der blev anlagt en komprimerende forbinding samt planlagt sårtilsyn efter to dage.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at operationen blev foretaget efter sædvanlig praksis, og at der relevant blev planlagt sårtilsyn efter to dage for opfølgning.

Disciplinærnævnet finder herefter, at reservelæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. september 2009.

Den 21. september 2009 blev såret fundet pænt uden tegn på betændelse. Det blev vurderet, at efterfølgende ville kunne hjemsendes til ambulant behandling i sårambulatoriet, når den øvrige del af behandlingen var gennemført (VAC-behandling). måtte ikke støtte på sine ben, hvorfor han skulle anvende kørestol, hvilket blev rekvireret.

Den 25. september 2009 blev hjemsendt af reservelæge A, der fjernede vacuumbehandlingen og fandt, at der var fine sårkanter og ingen tegn på nekrose eller infektion. Reservelægen noterede endvidere, at skulle komme til videre vacuumbehandling tre gange om ugen, og at han derudover måtte henvende sig ved eventuelle komplikationer.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med almindelig faglig praksis, at blev hjemsendt til ambulant viderebehandling med vacuumbehandling

Disciplinærnævnet finder herefter, at reservelæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 25. september 2009.

Begrundelse for afgørelsen af 4. klagepunkt

Den 16. september 2009 blev det noteret, at havde type 2 diabetes. Senere samme dag blev det noteret, at havde oplyst, at han ikke havde fået konstateret type 2 diabetes, men at der var familiemedlemmer, der havde det.

Den 18. september 2009 blev det noteret, at der var tvivl om, hvorvidt havde type 2 sukkersyge, idet der ved journaloptagelse var skrevet, at var disponeret for type 2 sukkersyge. Såvel som dennes pårørende var uforstående overfor en mulig sukkersyge og gjorde opmærksom på, at der alene var tale om en disposition. Overlægen ordinerede derfor en særlig blodprøve (HbA1c).

Den 30. september 2009 blev udskrevet fra . Det tilhørende udskrivningsbrev blev udarbejdet af reservelæge A, som ikke så i forbindelse med udskrivelsen. I udskrivningsbrevet anførte reservelægen som bidiagnose ”DE148 Sukkersyge uden specifikation med komplikationer”.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge A ikke har været tilstrækkelig omhyggelig i forbindelse med sin udfærdigelse af epikrisen ved udskrivelsen af den 30. september 2009, idet det ikke burde være anført, at havde type 2 diabetes.

Disciplinærnævnet finder herefter, at reservelæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. september 2009.