Omfattende pleje og omsorgssvigt af plejehjemsanbragt dement mand

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af på plejecentret , i perioden fra den 16. marts til den 31. marts 2010, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hans behandling af på plejecentret , den 18. marts 2010, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent 1 for hendes behandling af på plejecentret , den 17. marts 2010, da social- og sundhedsassistenten ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på , i perioden fra den 16. marts til den 10. april 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at led af en sammensat demenssygdom, og at han natten til den 18. marts 2010 ikke blev observeret af personalet, og der indtrådte væsentlige ændringer i hans tilstand. Det er videre anført, at efterfølgende ikke fik tilbud om mobilisering, og han indtog kun sporadisk væske og føde. Det er endvidere anført, at afgik ved døden den 10. april 2010.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

led af demens og efter en længerevarende indlæggelse på , flyttede han den 15. marts 2010 tilbage på .

Under opholdet på blev indlagt på hospitalet i perioden fra den 22. til den 25. marts 2010 på grund af mistanke om hoftebrud, hvilket dog blev afkræftet.

Begrundelse for afgørelsen

Vedrørende natten den 18. marts 2010

Disciplinærnævnet skal indledningsvist bemærke, at blandt andet en social- og sundhedshjælper havde vagt natten til den 18. marts 2010.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af klage- og erstatningslovens § 2, at Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. Det fremgår videre, at disciplinærnævnet har mulighed for at behandle klager over nærmere bestemte persongrupper inden for sundhedsvæsenet, som ikke har autorisation efter sundhedslovgivningen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at social- og sundhedshjælpere ikke har autorisation efter sundhedslovgivningen og ikke er omfattet de nærmere bestemte persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der ikke har autorisation efter sundhedslovgivningen. Social- og sundhedshjælpere er derfor ikke omfattet af disciplinærnævnets kompetence.

Disciplinærnævnet kan herefter alene tage stilling til den pleje, der om aftenen den 17. marts 2010 og natten den 18. marts 2010 blev udført af social- og sundhedsassistent 1 og sygeplejerske 1.

Klager har anført, at ikke blev passet om natten den 18. marts 2010, hvor der skete en væsentlig ændring i hans tilstand, der medførte, at han ikke længere kunne stå på sine ben, og efterfølgende var han sengeliggende frem til sin død. Klager har i den forbindelse oplyst, at dagvagterne fortalte familien, at de havde fundet om morgenen den 18. marts 2010 siddende i sofaen noget forkommen samt med en hudafskrabning bag på hovedet.

Social- og sundhedsassistent 1 har i sin udtalelse anført, at hun som fast aftenvagt i perioden fra den 16. marts til den 10. april 2010 forestod plejen af .

Om aftenen den 17. marts 2010 dokumenterede social- og sundhedsassistent 1 i journalen, at var meget toiletsøgende, men ikke ønskede hjælp til toiletbesøg. Social- og sundhedsassistenten kunne i journalen ikke se, om havde fået Movicol afføringsmiddel, hvorfor hun skrev, at kollegerne skulle være opmærksomme på virkning af Movicol eller udeblivelse af afføring.

Social- og sundhedsassistent 1 dokumenterede ligeledes, at var meget træt, men at han dog først ville indtage sin aften/nat medicin kl. 21. kunne ikke korrigeres til at komme i seng og ville sidde i sin sofa, hvorfor social- og sundhedsassistent 1 lagde et tæppe omkring ham og gav ham en pude til at støtte nakken.

Endelig noterede social- og sundhedsassistent 1 i journalen et ønske til kollegerne om at udfylde "døgnrytme"-ark hele døgnet, så alt plejepersonale, herunder vikarer, der ikke havde adgang til det elektroniske journalsystem, kunne orientere sig omkring .

Disciplinærnævnet kan oplyse, at pleje af demente kræver stor tålmodighed og udholdenhed og er meget tidskrævende. En dement person kan ikke tvinges til noget, der er uden for dennes viljelyst, og derfor må man almindeligvis forsøge sig med en given plejeopgave på et senere tidspunkt, hvis den demente beboer siger fra.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent 1 i aftenvagten den 17. marts 2010 udviste tilstrækkelig omsorgsfuldhed og på relevant vis var opmærksom på s problematikker denne aften. Social- og sundhedsassistent 1 tilbød blandt andet sin hjælp til de hyppige toiletbesøg, hjalp ham til ro på sofaen, som han ønskede, endvidere efterspurgte hun skriftligt plejekollegernes fremadrettede udfyldelse af s døgnrytmeplan.

Disciplinærnævnet finder herefter, at social- og sundhedsassistent 1s behandling af den 17. marts 2010 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Sygeplejerske 1 har i sin udtalelse anført, at han som nattevagt i perioden fra den 16. marts til den 10. april 2010 besøgte dagligt på grund af s tilstand. Natten mellem den 17. og 18. marts 2010 var der ikke fremkommet observationer, som gav anledning til sygeplejefaglige handlinger, hvorfor sygeplejerske 1 ikke tilså , idet han havde erfaring for, at forstyrrelser kunne udløse aggressivitet fra s side. 

I s journal findes ikke en døgnrytmeplan svarende til nattevagten den 18. marts 2010, men en kollega havde den 17. marts 2010 noteret et ønske til kollegerne om at udfylde "døgnrytme"-ark hele døgnet, så alt plejepersonale, herunder vikarer, der ikke havde adgang til det elektroniske journalsystem, kunne orientere sig omkring .

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det er relevant at udfylde døgnrytmeark, når man tilser en borger, fordi de udfyldte ark kan give personalet et overblik over, hvordan borgerens dagligdag og daglige rytme forløber.  

Disciplinærnævnet finder dog ikke, at der er notater fra plejehjemmet eller fra dagsygeplejersken, der burde have givet anledning til, at sygeplejerske 1 var på tilsyn hos om natten den 18. marts 2010.

Disciplinærnævnet finder herefter, at sygeplejerske 1s behandling af den 18. marts 2010 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.  

Vedrørende medicinering, ernæring og mobilitet

Klager har anført, at s medicin blev ændret to dage efter at han den 15. marts 2010 kom tilbage til efter indlæggelsen på , selvom lægerne havde oplyst, at der ikke måtte foretages ændringer i s medicin. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ændringer i lægeordineret medicin skal forgå ved henvendelse til en læge, typisk beboerens egen læge eller eventuelt en vagtlæge.

Der er ikke dokumenteret henvendelser til læge eller anført ændringer i medicinskemaet i dagene umiddelbart efter den 15. marts 2010.

var i perioden fra den 22. til den 25. marts 2010 indlagt til observation for hoftebrud.

I en udtalelse til sagen har sygeplejerske 1 oplyst, at der under indlæggelsen blev iværksat behandling med smerteplaster, som fortsatte på plejecentret efterfølgende. Dette fremgår af medicinskemaet. På sygehuset ændrede man ligeledes s medicin, men dette omstødte s egen læge, hvilket blev journalført den 25. marts 2010, og således var den eneste ændring i medicinen fra før indlæggelsen, at fik smerteplaster. 

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at de givne ordinationer fra blev fulgt, samt at der ikke blev ændret i s medicin i dagene efter udskrivelsen til den 15. marts 2010.

Klager har videre anført, at dokumentationen for, hvornår der blev givet medicin p.n. (efter behov), var svag, og har henvist til en situation, hvor notatet om p.n. medicin først er skrevet to dage senere, end det blev givet.

I journalen står der den 19. marts 2010 en tilføjelse til journalen fra den 17. marts 2010 om at i samråd med sygeplejersken har fået tablet Alopam 15 mg p.n. sammen med sine morgenpiller.

I en udtalelse fra sygeplejerske 1 er det oplyst, at hun tilså den 17. marts 2010 sidst på formiddagen, hvor plejepersonalet i løbet af morgenen og formiddagen havde forsøgt at give ham sin medicin uden held. Det lykkedes først klokken 11.45, og da klokken således var tæt på middag, fik han middagsmedicinen tablet Alopam 15 mg sammen med morgenmedicinen. Alopam var en fast ordination middag og aften, og tabletten blev således ikke givet p.n. som anført i journalnotatet.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at s medicin og ernæring ofte ikke blev givet, eller at indtagelsen blev skubbet meget tidsmæssigt.

Det er i plejejournalen anført, at der dagligt i perioden fra den 16. til den 22. marts 2010, bortset fra den 18. marts 2010, og i perioden fra den 25. marts til den 10. april 2010 blev gjort observationer af . Det fremgår, at periodevis sov en stor del af tiden, og at han spiste og drak sparsomt, ligesom han fik hjælp til personlig pleje, herunder skift af ble.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det i forbindelse med demenssygdom kan være meget svært at medicinere en beboer, fordi denne ikke er i stand til at forstå betydningen og virkningen af medicin.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det ikke er ualmindeligt, at en dement person for eksempel kun spiser et til to måltider om dagen og drikker sparsomt.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der for beboere, som drikker og spiser uregelmæssigt, som minimum bør laves et væske- og ernæringsskema så ind- og udskillelser kan følges. Det er ligeledes nævnets opfattelse, at der skal laves et skema vedrørende medicin, således at det tydeligt fremgår, om medicin er givet/indtaget og hvornår. Endelig er det nævnets opfattelse, at det er relevant at udfærdige døgnrytmeplaner som et led i plejen af demente borgere.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en døgnrytmeplan beskriver en borgers daglige rytme og blandt andet angiver, hvad borgeren skal have hjælp til, og hvordan de enkelte opgaver helst skal foregå. Det er relevant at udfærdige døgnrytmeplaner for demente borgere, fordi struktur ofte har en gavnlig virkning på dem. 

Disciplinærnævnet finder, at det var den ansvarlige dagsygeplejerske, der burde have iværksat døgnrytmeplan, væske- og ernæringsskemaer samt medicinskema eller have videregivet opgaven til en anden med samtidig journalføring af, hvem ansvaret var givet til.

Sygeplejerske 1 har i sit partshøringssvar redegjort for, at hun til dagligt er ansat på et andet plejehjem i Kommune og kun kommer på , når sygeplejersken på har fri, holder ferie og lignende. På disse afløserdage tilkaldes hun af personalet ved akut behov og kommer hos de patienter, der kræver dagligt sygeplejersketilsyn. Sygeplejerske 1 har oplyst, at hun på intet tidspunkt var s kontaktsygeplejerske eller havde det overordnede ansvar for hans plejeforløb.

Disciplinærnævnet har gennemgået s journal, hvoraf det fremgår, at sygeplejerske 1 tilså ham i dagtimerne henholdsvis den 17. marts, den 19. marts, den 22. marts, den 29. marts og den 31. marts 2010. I denne periode tog hun blandt andet kontakt til s læge, hans familie og modtog ligeledes den 24. marts 2010 under s kortvarige indlæggelse to opkald fra hospitalet om status på hans tilstand.

I samme periode fandt sygeplejetilsyn sted ved en anden sygeplejerske den 26. marts ved middagstid, ved en tredje sygeplejerske den 26. marts om aftenen, og ved en fjerde sygeplejerske om aftenen den 29., 30. og 31. marts 2010.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at uanset at sygeplejerske 1 vikarierede på og ikke var kontaktsygeplejerske for , var hun den sygeplejerske, som forestod den primære sygepleje af i dagtimerne fra hans ankomst den 15. marts 2010 og måneden ud.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 burde have foranstaltet, at der blev lavet døgnrytmeplan, medicinskema, samt væske- og ernæringsskema, idet hun den 17. marts 2010 blev tilkaldt, da det ikke var lykkedes personalet at give sin medicin, samt idet der i perioden fra den 16. til den 22. marts 2010 blev noteret, at drak og spiste sparsomt og sov en stor del af tiden.

Disciplinærnævnet finder herefter, at sygeplejerske 1s behandling af i perioden fra den 15. marts til den 31. marts 2010, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

</****></****></****></****></****></****>