Klage over utilstrækkelig udredning for brystkræft

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> ved konference den 14. juli 2008, <****>, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> den 14. juli 2008 på <****>, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hendes behandling af <****> den 2. juli 2008 på radiologisk afdeling, <****>, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge D for hans undersøgelse og vurdering af vævsprøve udtaget fra <****> den 2. juli 2008, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på , den 2. juli 2008.

har hertil oplyst, at hun fik foretaget mammografi/biopsi/scanning på baggrund af, at hun kunne mærke en knude i venstre bryst, og der var løbende væske ud af brystet, men at man intet suspekt fandt. Hun har videre oplyst, at hun den 24. februar 2009 fik konstateret brystkræft. Hun har hertil blandt andet anført, at man den 2. juli 2008 ikke reagerede på, at hun havde væske løbende ud af brystet, og at hun burde have været indkaldt til undersøgelse og scanning 3 måneder efter.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Den 2. juli 2008 fik foretaget klinisk mammografi på  . Hun var henvist hertil med henblik på yderligere diagnostik, da tidligere foretagen billeddiagnostisk undersøgelse havde vist stærkt suspekte forandringer.

Undersøgelsen blev foretaget af overlæge C, som noterede, at enkelte gange havde bemærket sekretion fra venstre brystvorte (papil), men at hun ikke kunne angive nærmere udseende heraf. Hun noterede endvidere, at ikke havde bemærket knuder.

Overlæge C undersøgte brysterne, hvor hun følte et langstrakt fortykkelse i venstre bryst, kl. 12-1, startende 1 cm fra areolakanten (pigmenteret zone omkring brystvorten) og cirka 4 cm perifert herfor. Overlægen fandt ikke området umiddelbart suspekt.

Overlæge C foretog herefter mammografiundersøgelse af begge bryster, som hun sammenlignede med tidligere optagelser fra 24. august 2004. Overlægen fandt, at der var helt stationære forhold, idet der uændret kunne ses flere grupper af godartede småforkalkninger i begge bryster (bilateralt), og hun fandt ingen suspekte fortætninger eller patologiske mikroforkalkninger.

Ultralydsscanning af s bryster viste en 3,5 x cirka 1 cm stor forandring på det sted i venstre bryst, hvor overlæge C havde fundet et langstrakt område ved sin føleundersøgelse. Overlægen vurderede, at der kunne være tale om udvidede mælkegange, og hun udtog med s accept grovnålsbiopsi fra området.

Prøven blev sendt til nærmere undersøgelse, og fik en tid til svar i brystkirurgisk ambulatorium den 14. juli 2008.

På baggrund af en gennemgang af optagelserne foretaget den 2. juli 2008 er det disciplinærnævnets vurdering, at billederne, som er af god kvalitet, viser et område i venstre bryst med benignt (godartet) udseende forkalkninger, og der er efter nævntes vurdering ikke tegn på ondartede processer.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge C på relevant vis foretog føleundersøgelse samt mammografi- og ultralydsundersøgelse af s bryster.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlæge C på relevant vis udtog grovnålsbiopsi fra det fortættede område i s venstre bryst.

Disciplinærnævnet finder herefter, at overlæge C ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. juli 2008 på  .

Den 4. juli 2008 vurderede og beskrev overlæge D, patologiafdelingen, , grovnålsbiopsien udtaget fra s bryst den 2. juli 2008. På prøvens rekvisition var anført ”venstresidig grovnål, dilateret dukt (mælkekirtel udførselsgang) + indhold”.

Efter vævspræparation udførte overlæge D mikroskopisk undersøgelse af de 2 nålebiopsier, der makroskopisk samlet målte 10x0,6 mm. Overlægen fandt et fragmenteret væv med fibrose (bindevævsdannelse) og kronisk inflammation (betændelse). I et vævsstykke kunne han endvidere se normalt brystkirtelvæv, og i et andet vævsstykke fandt han overgang til områder med fedtnekrose (henfald af fedtvæv) samt et udsnit af en cystevæg. I cysten blev påvist dårligt bevarede celler, som ikke kunne karakteriseres nærmere.

På baggrund af sin undersøgelse fandt overlæge D, at der ikke var mistanke om ondartede forandringer i biopsimaterialet. Han noterede, at det ikke kunne udelukkes, at der kunne være tale om et godartet papillom (godartet, fliget epitelial svulst, som vokser i mælkekirtel udførselsgange).

Som mikroskopisk diagnose anførte overlæge D ”mammavæv med inflammation, fibrose og formentlig cystevæg jf tekst”.

Overlæge D har i sin udtalelse til sagen oplyst, at han under diagnosen henviste til teksten for at henlede klinikkernes opmærksomhed herpå, således at de kunne foretage en samlet vurdering af, om fundene passede sammen med de kliniske og radiologiske fund.

Der foreligger 2 HE-farvede objektglas med i alt 6 vævssnit fra biopsimaterialet udtaget fra den 2. juli 2008.

En gennemgang af de histologiske præparater viser efter disciplinærnævnets vurdering, fragmenteret væv med fibrose, og der ses en betydelig kronisk betændelse med infiltration af lymfocytter. I tilgrænsende fedtvæv ses henfald/nekrose, ligeledes med kronisk betændelsescelleinfiltration. Snitprofiler af normalt brystkirtelvæv kan iagttages fokalt, men også her kan der ses lettere infiltration med betændelsesceller. I kanten af det ene vævsstykke ses en fortætning i bindevævet, med betændelsesceller, og her kan man få indtryk af et udsnit af en cystevæg. Helt i periferien af vævsprøven ses kvæstning, hvor de tilstedeværende celler ikke kan vurderes. I ét af de 6 vævssnit ses dog en lille gruppe af velsammenhængende epitelceller. Disse celler har let forstørrede cellekerner, men også rigeligt omgivende cytoplasma, og kan efter nævnets vurdering meget vel repræsentere løsrevne, reaktivt ændrede celler fra et papillom i en dilateret og betændt mælkekirteludførselsgang.

Gennemgangen af præparaterne har efter disciplinærnævnets vurdering tillige vist en enkelt cellegruppe, som afviger en smule. Denne cellegruppe er imidlertid efter nævnets vurdering ikke udtryk for ondartede forandringer, særligt da cellerne er velsammenhængende og ikke udviser dissociation, som kræftceller typisk gør. Derimod kan cellerne efter nævnets vurdering meget vel være udtryk for et papillom eller en epitel hyperplasi (godartet epitel overvækst) med reaktive celleforandringer (på grund af den tilstedeværende betændelse).

Disciplinærnævnet bemærker herved, at undersøgelsen af s fjernede venstre brystkirtel den 23. marts 2009 udover at påvise en kræftsvulst tillige viste både makroskopisk og mikroskopisk forekomst af dilaterede mælkekirteludførselsgange og små cyster i prøver udtaget fra det øvrige normale brystkirtelvæv. Mikroskopisk fandtes tillige kronisk betændelse og bindevævsdannelse. Biospien udtaget den 2. juli 2008 var således efter disciplinærnævnets vurdering repræsentativ for de ikke-neoplastiske forandringer (non-svulstvæv) i s venstre brystkirtel.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at kirtelektasi (dilation af kirtler og deres udførselsgange) er en relativ hyppig pato-anatomisk læsion i midaldrende kvinders brystvæv, og er derfor ofte et bifund i forbindelse med diagnostisering af brystkræft. På grund af bindevævsdannelse og vævsødem (hævelse) optræder betændelse i vævet, og dette kan føre til aflukning af mælkekirteludførselsgange, med cystisk omdannelse til følge.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at en nyvækst af en svulst, af såvel godartet som ondartet karakter, imidlertid også kan give anledning til aflukning af udførselsgange, ligeledes med efterfølgende betændelse, vævshenfald og heling med bindevævsdannelse i det brystkirtelvæv, som omgiver en tilstedeværende svulst.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge D foretog en relevant undersøgelse af præparaterne, hvorved han relevant fandt brystkirtelvæv med bindevævsdannelse, betændelse og muligvis cyste og/eller godartet papillom.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlæge D på relevant vis beskrev sine fund, hvorved han under diagnosen specifikt henviste til teksten i mikroskopibeskrivelsen.

Samlet finder disciplinærnævnet, at overlæge D ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin vurdering og beskrivelse af vævsprøver udtaget fra den 2. juli 2008.

Den 14. juli 2008 blev det ved en konference på besluttet, at behandlingen af kunne afsluttes. Beslutningen blev underskrevet med initialer og dato på røntgenbeskrivelsen og patologibeskrivelsen dateret 2. juli 2008 af overlæge A, mamma- og endokrinkirurgisk afdeling.

Ifølge udtalelse til sagen fra overlæge A blev beslutningen truffet alene på baggrund af en vurdering af mammografibilleder og biopsisvar, som viste godartede forhold. Det fremgår også af overlæge A’ udtalelse, at den kliniske beslutning om, hvorvidt udredningen var tilstrækkelig og sufficient, efterfølgende kunne træffes, når var blevet set af en kirurg, hvorved Triple Testens sidste tredjedel – den kliniske undersøgelse – blev gennemført. Endelig har overlæge A udtalt, at der ved papilsekretion kan være godartede forhold ved såvel radiologisk undersøgelse som ved prøvetagning, og det er Triple Testens tredje element, der i henhold til landsdækkende retningslinjer er bestemmende for den kliniske beslutning.

Overlæge A har i partshøringsbrev af 17. maj 2012 anført, at udredning på mistanke om brystkræft gennemføres af radiologisk speciallæge, speciallæge i patologi og en brystkirurgisk speciallæge, som på baggrund af de to første undersøgelser og efter selv at have gennemført en klinisk undersøgelse af patienten, konkluderer på undersøgelserne. Det er videre anført, at alle patienter på , der biopteres på Mammaradiologisk Enhed, skal henvises til klinisk undersøgelse ved en mammakirurg. Overlæge A har videre anført, at han ikke forud for tripplekonferencen den 14. juli 2008 havde undersøgt , som havde tid til klinisk undersøgelse senere samme dag. Derfor var hans notat af 14. juli 2008 en delkonklusion og en oplysning til den speciallæge, der senere skulle undersøge og konkludere på udredningen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at indikationen ”…sekretion fra venstre papil – kan ikke nærmere angive udseendet” på henvisningen til røntgenundersøgelsen skulle have udløst en klinisk kirurgisk vurdering og ikke en afslutning af patientforløbet.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlæge A ikke på relevant og tilstrækkelig vis anførte på konferencenotatet den 14. juli 2008, at der muligvis kunne være tale om en polyp, for på denne måde at sikre, at den kirurgiske mammaspecialist, der efterfølgende skulle undersøge , var opmærksom på oplysningen fra patologisk afdeling og derved eventuelt kunne ændre patientforløbet.

Disciplinærnævnet lægger ved sin afgørelse blandt andet vægt på, at histologisvaret fra prøven taget ved den kliniske mammografi antydede, at polyp ikke kunne udelukkes, og overlæge A underskrev histologisvaret den 2. juli 2008 og godkendte det den 4. juli 2008.

Disciplinærnævnet finder herefter, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin afslutning af s behandlingsforløb den 14. juli 2008.

var senere den 14. juli 2008 til konsultation hos overlæge B,  . Overlæge B noterede, at mammografi og biopsi konkluderede, at det suspekte fund var godartet, hvorfor kunne afsluttes med fremsendelse af kopi af journal til den henvisende læge.

Ifølge udtalelse til sagen samt partshøringsbrev af 12. juni 2012 fra overlæge B, meddelte hun konferencebeslutningen til ved konsultationen den 14. juli 2008. Hun blev i den forbindelse ikke oplyst om, at der var problemer med sekretion, og ifølge røntgenbeskrivelsen var forklaringen ductectasi, som er en hyppig årsag til papilsekretion hos lidt ældre kvinder og uden betydning, hvis den ikke giver anledning til kosmetiske gener og ikke er blodig. Det fremgår videre af partshøringsbrevet af 12. juni 2012, at ikke nærmere kunne redegøre for sekretet fra brystet, og at overlæge B ikke kunne konstatere det under undersøgelsen, og det blev tolket som en supplerende anamnese og ikke som en egentlig indikation for undersøgelse.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge B ikke på relevant og tilstrækkelig vis foretog en klinisk vurdering af den knude i s venstre bryst, som blev beskrevet af radiologen den 2. juli 2008.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at svaret på biopsien, og det faktum, at der var tale om ukendt farve på sekret fra brystet, skulle have medført opfølgning med klinisk kontrol inden for få måneder, selvom der ikke kunne konstateres sekret ved undersøgelsen den 14. juli 2008. 

Disciplinærnævnet finder herefter, at overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. juli 2008 på  .