Klage over at sygeplejersker indgav medicin i CVK i stedet for i smertekateter
Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af den 6. oktober 2010 på afdeling 1, , da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling af den 6. oktober 2010 på afdeling 1, , da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Sagsnummer:
1293713P
Offentliggørelsesdato:
torsdag den 15. november 2012
Juridisk tema:
Identifikation, mærkning
Faggruppe:
Sygeplejersker
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser
Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 6. oktober 2010 på afdeling 1, <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling af <****> den 6. oktober 2010 på afdeling 1, <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.
Klagen
Der er klaget over følgende:
1. At lægen på afdeling 1, , ikke førte journalen tilstrækkeligt omkring den 6. oktober 2010.
Det er hertil blandt andet anført, at det på et møde med en narkoselæge forud for operationen af blev aftalt, at hun skulle have beroligende medicin, inden hun skulle køres på operationsgangen. Det er videre anført, at dette ikke var journalført og derfor skabte stor forvirring på selve operationsdagen den 6. oktober 2010, således at først 45 minutter efter det planlagte tidspunkt, fik ordineret beroligende medicin.
2. At ikke modtog en korrekt pleje på afdeling 1, , den 6. og 7. oktober 2010.
Det er hertil blandt andet anført, at det dagen efter operationen af s arm blev opdaget, at hun i tidsrummet fra den 6. oktober, kl. 16.30 til 7. oktober, kl. 9.30 havde fået infusion af Naropin tilkoblet centralt venekateter (CVK) og ikke som ordineret i smertekateteret. Det er videre anført, at blev akut overført til observation af medicinforgiftning.
Begrundelse
Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.
Indledende oplysninger
Den 4. juni 2010 pådrog sig et åbent brud på højre underarm, og blev dagen efter opereret på afdeling 2, . Ifølge journalen forløb operationen, hvor bruddet blev sat på plads og fikseret med marvsøm, uden komplikationer. I efterforløbet tilkom knoglebetændelse, og der blev givet antibiotika i en blodåre i en uge efterfulgt af tabletbehandling.
Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt
Disciplinærnævnet kan efter en gennemgang af sagsakterne konstatere, at der ikke foreligger et journalnotat fra vedrørende mødet forud for operationen den 6. oktober 2010.
Det har ikke været muligt for disciplinærnævnet at få oplysninger om, hvilken narkoselæge der forud for operationen havde et møde med s familie.
Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
Disciplinærnævnet kan derfor ikke behandle denne del af klagen.
Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt
Den 23. juli 2010 mødte på afdeling 2 for at få marvsømmene i armen fjernet. Ifølge journalen var bruddene ikke stabile, og der blev anlagt gips. Desuden fortsatte man med antibiotikabehandling.
Den 17. september 2010 blev der foretaget operation med oprensning efter infektion i en del af den ene underarmsknogle.
Den 1. oktober 2010 blev det noteret, at en CT-scanning viste knoglebetændelse, og der blev planlagt operation til den 6. oktober 2010.
Den 6. oktober blev lagt i universel anæstesi, og der blev foretaget en operation for knoglebetændelse. I forbindelse med operationen blev der anlagt et CVK (centralt venekateter) til indgift af antibiotika og et smertekateter til smertebehandling med lokalbedøvelse.
Den 7. oktober 2010 blev det noteret i journalen, at infusionen med Naropin (2mg/ml – 2ml/t), som skulle have været tilkoblet smertekateteret, i stedet havde været tilkoblet CVK.
Disciplinærnævnet kan oplyse, at Naropin er smertestillende medicin.
Det blev noteret, at man fandt upåvirket. Giftlinien blev kontaktet, og blev overflyttet til intensiv afdeling for overvågning. Fra Giftlinien oplyste en overlæge, at den givne dosis med Naropin havde mindre klinisk betydning, og der blev tilrådet observation i kortere tid.
Det fremgår af en udtalelse fra sygeplejerske 1, at hun den 6. oktober 2010 fik besked om at opstarte Naropin i s smertekateter. Sygeplejerske 1 trak Naropin op i en sprøjte, og tog omkring CVK’et, satte infusionsslange på, lagde sprøjten i smertepumpen og opstartede infusionen.
Disciplinærnævnet kan oplyse, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder udregning af dosis, samt at indgivelse af medicin foregår på den korrekte måde.
Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 1 handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet hun ikke sikrede sig, at den ordinerede medicin blev givet i smertekateteret, men i stedet for tilsluttede pumpen det centrale venekateter.
På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 1 har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. oktober 2010 på afdeling 1, .
Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Ved vagtskiftet natten mellem den 6. oktober og 7. oktober 2010 tilså sygeplejerske 2, , som sov. Sygeplejerske 2 sikrede sig, at sprøjten fungerede, men ikke hvor den var tilsluttet.
Det fremgår af en udtalelse fra sygeplejerske 2, at hun mødte ind til nattevagt den 6. oktober 2010 og kort efter tilså . Senere på natten hældte hun den ordinerede mængde Naropin på uden at opdage, at pumpen var tilsluttet CVK.
Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er almindelig anerkendt faglig praksis, at sygeplejerskerne ved et vagtskifte tilser patienterne og sikrer sig, at infusioner og andre katetre fungerer korrekt. Til denne vurdering hører at sikre sig, at infusionsslanger er tilkoblet korrekt og efter forskrifterne.
Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 2 handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet hun ikke sikrede sig, at infusionen var tilkoblet korrekt hos .
På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 2 har væsentligt handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandling af den 6. oktober 2010 på afdeling 1, .
Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Offentliggørelse
Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på