Klage over sygeplejerskes manglende genoplivningsforsøg

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af den 8. marts 2011 på Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere Sygeplejerske 2 for hendes behandling af den 9. marts 2011 på Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge for hendes behandling af den 8. marts 2011 på Sygehus 1, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sagsnummer:

1293711

Offentliggørelsesdato:

onsdag den 15. maj 2013

Speciale:

Intern medicin

Faggruppe:

Læger, Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 8. marts 2011 på Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere Sygeplejerske 2 for hendes behandling af <****> den 9. marts 2011 på Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 8. marts 2011 på Sygehus 1, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge på , Sygehus 1, den 8. marts 2011.

Klager har blandt andet anført, at reservelæge udskrev sovemedicin til , og at dette ikke burde have været udskrevet, da reservelæge ikke havde tilset forinden. Endvidere er det anført, at ikke burde have fået sovepillen grundet hendes tilstand.

2. At ikke modtog en korrekt behandling af Sygeplejerske 1, , Sygehus 1, den 8. marts 2011.

Klager har blandt andet anført, at Sygeplejerske 1 ikke burde have udleveret den udskrevne sovepille til . 

3. At ikke modtog en korrekt behandling af Sygeplejerske 2, , Sygehus 1, den 9. marts 2011. 

Klager har blandt andet anført, at Sygeplejerske 2 undlod at genoplive . 

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen. 

Indledende oplysninger
Den 7. marts 2011 blev indlagt på Sygehus 1, da hun havde haft diare og opkast igennem 3 dage. havde fået vejretrækningsbesvær og havde høj feber (højfebril).

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt
Ved gennemgangen den 8. marts 2011 havde pæn vejrtrækning med tilskud af 3 liter ilt. Der var ikke tegn på svær KOL.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at KOL står for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. KOL er kro-nisk og viser sig ved, at luftvejene er forsnævrede og viser sig ved, at patienten har åndenød ved anstrengelse. Ved mild KOL oplever patienten hoste og bliver lettere forpustet ved an-strengelse, ved moderat KOL oplever patienten ofte at være forpustet og kan være generet af hoste og slim. Ved svær KOL kan patienter have svært ved at vejret, selv uden anstrengelser, og bliver let udmattet og har svært ved at klare almindelige daglige aktiviteter. 

Ved tilsyn fra fysioterapeut kl. 11.12 var meget træt og havde en hurtig vejrtrækning. Ved hoste hørtes en del sekret, men kunne ikke få løsnet sekretet helt.

Af sygeplejenotaterne fremgik det, at var udtalt træt.

Den 8. marts 2011 kl. 20.29 ordinerede reservelæge tablet Imoclone 7,5 mg til nat-ten. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Imoclone anvendes til kortvarig behandling af søvnløshed, når søvnløsheden ellers ville udsætte patienten for udtalte problemer. 

Ved tilsyn fra sygeplejerske kl. 21.08 var meget påvirket i sin vejrtrækning (dyspnøisk), når hun skulle mobiliseres. 

Det fremgår af udtalelse fra reservelæge , at hun altid spørger ind til kontraindikationer før udlevering af sovemedicin, og da der ikke var beskrevet nærmere herom i hendes journalnotat, formoder hun, at hun ikke blev gjort opmærksom på dette. Endvidere fremgår det af udtalelsen, at havde normale blodprøver og havde et pænt blodtryk, hvilket gjorde, at det var forsvarligt at udskrive sovemedicinen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ved udskrivelse af medicin sammenholdes lægens egne ob-servationer sammen med plejepersonalets observationer. Det er almindeligt, at plejepersona-let ved ændringer i patientens tilstand kontakter en læge telefonisk, og at denne på baggrund af plejepersonalets oplysninger tager stilling til den fortsatte behandling. Det er endvidere al-mindeligt, at en læge foretager en ordination af medicin på baggrund af telefonsamtalen, uden at der er et forudgående fysisk tilsyn.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af den 8. marts 2011. 

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at var angivet som værende meget træt, og at hendes iltning af blodet var normal, hvorfor der ikke var kontraindikationer mod at udskrive Imoclone, som blev ordineret i en lav dosis.

Disciplinærnævnet har endvidere lagt vægt på, at ikke frembød symptomer, der krævede, at reservelæge selv tilså , inden hun udskrev Imoclone.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. marts 2011. 

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt
Behandling
Det fremgår af udtalelse fra sygeplejerske 1, at angav at være meget træt og bad om noget at sove på. Det fremgår endvidere af udtalelsen, at var vågen og orienteret i tid, sted og egne data, havde upåvirket vejrtrækning, var ikke-svedende og med normale farver. Endelig fremgår det af udtalelsen, at sygeplejerske 1 kontaktede vagthavende læge, der ordinerede tablet Imoclone 7,5 mg kl. 20.29, hvorefter sygeplejerske 1 udleverede dette til kl. 21.36. Sygeplejerske 1 så ikke resten af aftenen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er normal praksis, at aftenvagten tager en runde for at se, om medicin virker. Dog skal patienter tilses, hvis der er skærpede omstændigheder i form af førstegangsudlevering af sovemedicin, hvis der er kontraindikationer eller hvis patien-tens tilstand i øvrigt tilsiger dette. 

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 1 ikke foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af den 8. marts 2011. 

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at det var relevant, at sygeplejerske 1 udleverede Imoclone, som var ordineret af en læge, men da var kendt med KOL, var svært syg med lungebetændelse og havde behov for ilttilskud, burde der have været foranstaltet tilsyn oftere.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. marts 2011. 

Journalføring
Det fremgår ikke af sygeplejejournalen, at sygeplejerske 1 udleverede medicinen, men af medicinlisten fremgår det, at der blev udleveret Imoclone kl. 22 den 8. marts 2011. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 9229 om sygeplejefaglige op-tegnelser, at journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten. Journalen skal desuden i relevant omfang indeholde oplys-ninger om patientens tilstand samt ændringer heri. Endvidere skal journalen indeholde oplys-ninger om observationer og undersøgelser. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en medicinliste er en del af journalen, og at det er tilstrækkeligt, at det noteres i medicinlisten, hvilken medicin der er givet. 

Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af udleveringen af Imoclone til den 8. marts 2011. 

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt
Sygeplejerske 2 tilså kl. 4, hvor hun ikke virkede til at have dårligere vejrtrækning end først på natten. Kl. 5.45 om morgenen den 9. marts 2011 blev fundet død i sengen. Reservelæge blev tilkaldt, og hun erklærede død kl. 6.05.

Det fremgår af udtalelse fra Sygeplejerske 2, at hun tilså mellem kl. 0.00 og kl. 0.30, hvor ønskede at sidde på sengekanten. Kl. 1 tilså Sygeplejerske 2 igen , hvor var på bækkenstol. Døren blev ladt åben, og Sygeplejerske 2 tilså herefter gennem den åbne dør flere gange i løbet af natten. Endvidere fremgår det af udtalelsen, at Sygeplejerske 2 kl. 3 fandt sovende i sengen med rolig, fri vejrtrækning. Kl. 3.40 kaldte via klokkesystemet, og Sygeplejerske 2 var på stuen, mens benyttede bækkenstolen. Herefter gav Sygeplejerske 2 noget at drikke til . 

Endvidere fremgår det af udtalelsen fra Sygeplejerske 2, at da hun henvendte sig på stuen hos kl. 5.45 for at give medicin, fandt hun død på stuen. reagerede ikke på tiltale, og var bleg, kold og med blå-marmorering på undersiden af baller, ryg og skuldre. s mund og øjne var lukkede. 

Disciplinærnævnet har til brug for sagen indhentet afdelingens instruks for genoplivning.

Det fremgår af Sygehus 1 og Sygehus 2’s instruks for hjertestopbehandling/genoplivning, at når en patient findes livløs og uden vejrtrækning, skal der ringes alarm, hvorefter der skal opstartes hjertemassage og ventilation. Den vagthavende sygeplejerske skal fremskaffe akutkasse. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at med mindre andet er noteret i journalen, er det altid sygeplejerskens pligt at iværksætte genoplivning, hvor der foretages alarmering af hjertestophold og læge samt foretages begyndende hjertemassage. Det er en læge, der kan konstatere, om en patient er død, hvorfor sygeplejersken skal forsætte genoplivningsforsøg, indtil lægen ankommer. 

Det er disciplinærnævnets vurdering, at den behandling Sygeplejerske 2 udførte den 9. marts 2011 ikke var tilstrækkelig. 

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at Sygeplejerske 2 fandt livløs og ikke vidste, hvor længe hun havde ligget livløs, hvorfor genoplivningsforsøg burde være påbegyndt i overensstemmelse med sygehusets instruks. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at Sygeplejerske 2 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 9. marts 2011.