Klage over lægelig beslutning om undladelse af genoplivning af inhabil patient

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, som var involverede i behandlingen af <****> den 3., 4. og 5. marts 2011 på <****>, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med "normen for almindelig anerkendt faglig standard". Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog tilstrækkelig behandling af lægerne på i perioden fra den 3. til den 5. marts 2011.

s bror, , har blandt andet anført, at døde den 5. marts 2011 på , og at han ikke blev ydet livreddende behandling.

2. At der ikke blev indhentet samtykke fra s værge, , og pårørende i forbindelse med de involverede lægers beslutning om, at der ikke skulle ydes livreddende hjælp.

har blandt andet anført, at lægerne ikke havde ret til at beslutte, at en inhabil patient ikke skulle have livreddende hjælp, såfremt det blev nødvendigt. har til støtte herfor anført, at de retningslinier, som Sundhedsstyrelsen har udstedt vedrørende lægers beføjelser og pligter med hensyn til forudgående fravalg af genoplivningsmuligheder m.v., der må anses for udsigtsløse, kun gælder habile patienter.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

fik i 2003 en hjerneblødning og blev i den forbindelse svært hjerneskadet. Som følge af hjerneskaden boede han på plejehjem og modtog pleje til alle behov, herunder til indtagelse af føde, som han fik direkte ind i mavesækken via en slange (PEG-sonde). var på grund af hjerneskaden stort set ukontaktbar og kunne ikke kommunikere sprogligt. var flere gange blevet hospitalsindlagt og behandlet for lungebetændelse forårsaget af fremmedlegemer i lungerne (aspirationspneumoni).

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

ankom om natten den 3. marts 2011 til med ambulance på grund af vejrtrækningsproblemer i forbindelse med lungebetændelse.

Reservelæge A undersøgte den 3. marts 2011 cirka kl. 4 og konstaterede, at fremstod vågen, men ukontaktbar, at s pupiller var sammentrukne, og at de ikke reagerede på lys. Reservelægen konstaterede videre, at der var tegn på spastiske sammentrækninger i s arme og ben, at der var høj feber og opkastninger, samt at der var rallelyde og sekretraslen fra lungerne. Endelig konstaterede reservelæge A, at s vejrtrækning og rallen blev lettet efter anlæggelse af en lufttube i næsen og ordinerede behandling med penicillin og infektionsdæmpende medicin (Tazocin, Metronidazol og saltvand). Reservelægen ordinerede desuden undersøgelse af prøver fra urin, slim og blod.

Endelig drøftede reservelæge A med den medicinske bagvagt, reservelæge B, hvorvidt skulle lægges i respirator, såfremt det blev nødvendigt. Det blev i den forbindelse besluttet, at ikke skulle i respirator.

1. reservelæge C tilså kl. 4.27 den 3. marts 2011 og konstaterede, at s øjne bevægede sig i rytmiske sidelæns bevægelser (nystagmus), at han kastede op og havde kramper især i højre side af kroppen, og at der var sekretraslen fra begge lunger.

1. reservelæge C tog stilling til de røntgenbilleder, som var blevet taget af s overkrop og vurderede, at der muligvis var tale om lungebetændelse i den øverste del af lungerne (apical pneumoni).

Endvidere ordinerede 1. reservelæge C beroligende medicin (Stesolid) og krampeforebyggende medicin (Valproat). 1. reservelægen C vurderede endelig, at ikke skulle ydes førstehjælp i tilfælde af hjertestop og ikke skulle indlægges på intensiv afdeling, hvis det blev nødvendigt (intensiv terapi).

Overlæge D undersøgte kl. 9.45 den 3. marts 2011, hvor han konstaterede, at havde en god iltmætning af blodet, men at han havde forhøjede infektionstal. Overlæge D konstaterede videre, at der var let blodigt sekret i den anlagte lufttube, og at der fortsat var spredte rallelyde fra lungerne.

Overlæge D vurderede, at havde lungebetændelse forårsaget af fremmedlegemer i lungerne, at han ikke ville have gavn af genoplivning ved hjertestop, men at behandlingsniveauet skulle vurderes løbende og drøftes med s pårørende.

Overlæge D ordinerede, at den tidligere ordinerede medicinske behandling skulle fortsættes, herunder også den, som var iværksat forud for indlæggelsen, og at der løbende skulle følges op på s værdier, herunder iltmætning, puls og infektionstal.

Den 4. marts 2011 cirka kl. 12 konstaterede overlæge E, at responderede godt på den antibiotiske behandling af lungebetændelsen ud fra hans temperatur, men at han fortsat havde en del sekret, som han havde svært ved at hoste op, men som man med god virkning kunne suge op.

Overlæge E tog herefter en samtale med om det fortsatte behandlingsniveau. gav udtryk for, at han og s øvrige familie ønskede fuldt behandlingsniveau, herunder respiratorbehandling og genoplivning ved hjertestop. Overlæge E oplyste om, at man ved en samlet lægelig vurdering på en lægekonference havde konkluderet, at det ville være etisk urimeligt at tilbyde respiratorbehandling eller genoplivning ved hjertestop, idet man vurderede, at s almene tilstand gjorde, at det ville være næsten umuligt at få ham ud af en respirator, hvis først en sådan behandling var påbegyndt. Overlæge E oplyste endvidere, at man noterede sig familiens holdning, at man forbeholdte sig retten til at revurdere situationen, og at man ville forsøge at kontakte familien til en ny diskussion senere, hvis det var muligt.

Cirka kl. 14 samme dag noterede overlæge E, at man på en ny lægekonference igen havde besluttet, at man skulle undlade respiratorbehandling og genoplivning ved hjertestop, såfremt der skete en forværring i s tilstand på trods af et maksimalt behandlingsniveau, og såfremt yderligere behandling ville være udsigtsløs. Overlæge E oplyste derefter telefonisk om beslutningen. oplyste, at man i familien fastholdte, at der skulle ydes fuldt behandlingsniveau, også selvom yderligere behandling ville være udsigtsløs.

Cirka kl. 12 den 5. marts 2011 blev reservelæge F tilkaldt for at tilse . Reservelægen konstaterede, at s vejrtrækning var langsom, at hans hud var blålig, at der var langsom puls, og at hans arme og ben var kolde. Ved at lytte med et stetoskop konstaterede reservelæge F indledningsvist, at der var regelmæssig hjerteaktion, og at trak vejret. Få minutter senere lyttede reservelægen igen med stetoskopet og konstaterede, at ikke længere trak vejret, at hjertet ikke længere slog, og at døden var indtrådt. Reservelæge F vurderede, at det var udsigtsløst at intensivere behandlingen og at forsøge genoplivning, idet dette ville kunne medføre unødig lidelse. Reservelægen kontaktede herefter og informerede om dødsfaldet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er velkendt, at sondeernæring medfører en øget risiko for aspirationspneumoni, fordi en del af ernæringen ender i lungerne, hvilket kan resultere i en betændelsestilstand i lungerne, og at apsirationspneumoni statistisk har en høj dødelighed.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det er relevant at behandle aspirationspneumoni med et bredspektret antibiotikum.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der blev iværksat og udført relevant medicinsk behandling af s aspirationspneumoni, mens han var indlagt på .

Disciplinærnævnet kan oplyse, at formålet med at indlægge en patient på en intensiv afdeling, hvor intensiv terapi, herunder respiratorbehandling, normalt foregår, er at sikre en kontinuerlig og tilstrækkelig observation og behandling af patienten, når der er risiko for svigt af et eller flere organer, og hvor der er en reel mulighed for, at behandlingen vil medføre en bedring af patienten. Hvis behandling derimod skønnes udsigtsløs og vil medføre unødig lidelse hos patienten, vil man ikke forsøge genoplivning eller iværksætte behandling med respirator, men i stedet behandle så godt det er muligt på den pågældende afdeling, som patienten er indlagt på.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at ved indlæggelsen var i en alvorlig infektionstilstand, som medførte en grad af forgiftning og påvirkning af hele kroppens tilstand og organernes funktioner (sepsis). Ved indlæggelsen var der symptomer på yderligere alvorlige hjerneskader, idet der blev konstateret manglende respons ved undersøgelse af pupillerne og spastiske sammentrækninger. Dette tydede samlet set på en tilstand hos en svær kronisk syg person, hvor der ikke var en reel mulighed for, at behandling ville kunne medføre en bedring af tilstanden.

Disciplinærnævnet har ved vurderingen lagt vægt på, at beslutningen om, at der ikke skulle foretages genoplivning ved hjertestop, og at der ikke skulle iværksættes respiratorbehandling, løbende blev evalueret og revurderet af de involverede læger.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at de læger, som var involverede i behandlingen af , besluttede, at der ikke skulle gives førstehjælp ved hjertestop, og at der ikke skulle iværksætte respiratorbehandling.

Disciplinærnævnet finder herefter samlet, at de læger, som var involverede i behandlingen af på i perioden fra den 3. til den 5. marts 2011, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Der er i klagen henvist til de retningslinier, som fremgår af Sundhedsstyrelsens redegørelse af den 8. februar 2011 til regionerne vedrørende lægers beføjelser og pligter med hensyn til forudgående fravalg af genoplivningsmuligheder m.v., der må anses for udsigtsløse. har gjort gældende, at disse retningslinier ikke gælder inhabile personer, og at værgen derfor skal give tilladelse til, at der ikke gives respiratorbehandling og genoplivning ved hjertestop.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den i klagen omtalte redegørelse af den 8. februar 2011 fra Sundhedsstyrelsen gengiver reglerne vedrørende samtykke til genoplivning, som fremgår af sundhedsloven, for så vidt angår habile patienter og således ikke for inhabile personer, som er under værgemål. At redegørelsen ikke omtaler personer under værgemål, betyder dog ikke, at læger omvendt skal indhente samtykke fra en persons værge til at undlade en behandling, idet der blot er tale om en redegørelse for de regler, som fremgår af sundhedsloven. Det er denne lov, som regulerer, hvornår et samtykke fra en patient, patientens pårørende og/eller patientens værge er nødvendigt.

Ifølge sundhedslovens § 15 må ingen behandlingindledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19 i sundhedsloven. Efter sundhedslovens § 18 kan et informeret samtykke gives af værgen, hvis en patient er under værgemål, der omfatter personlige forhold, herunder helbredsforhold.

Reglerne om information og samtykke vedrører altså tilfælde, hvor behandling skal indledes eller fortsættes, mens der ikke i sundhedsloven er regler, som pålægger en sundhedsperson at indhente samtykke fra patienten til at undlade behandling.

Det fremgår af sundhedslovens § 2, at sundhedslovens krav til sundhedsvæsenet er at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. Disse principper er specifikt udmøntet i sundhedslovens regler om information og samtykke, hvorefter en patient har ret til information om sin helbredstilstand og relevante behandlingsmuligheder.

Det er imidlertid disciplinærnævnets opfattelse, at de samme principper om omhyggelig information gør sig gældende i forhold til en kritisk syg patient eller dennes værge, som også har krav på information om det påtænkte terminale behandlingsniveau, herunder om lægerne har vurderet, at der ikke skal foretages genoplivning ved hjertestop, og at der ikke skal iværksættes respiratorbehandling.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets opfattelse, at beslutningen om at undlade en behandling, herunder genoplivning ved hjertestop og respiratorbehandling, ikke forudsætter patientens, patientens værges eller de pårørendes samtykke.

Ledende overlæge G har i en udtalelse til sagen oplyst, at beslutningen om, at man ikke skulle igangsætte en behandling, som fandtes udsigtsløs, og som man vurderede ville bringe unødig lidelse, blev truffet efter særdeles grundige overvejelser. Der var enighed blandt lægerne på medicinsk afdeling og på anæstesiologisk afdeling, , om beslutningen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at blev informeret om beslutningen om, at ikke ville blive genoplivet ved hjertestop, at han ikke ville blive behandlet med respirator, og at s holdning til beslutningen blev noteret.

Det er herefter disciplinærnævnet vurdering, at lægerne på havde ret til efter en konkret lægelig vurdering at beslutte at undlade at give respiratorbehandling, og til at beslutte at undlade at forsøge genoplivning af , selvom hans værge og pårørende var uenige.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at kritisere de involverede læger for, at der ikke blev indhentet samtykke fra til at undlade at iværksætte respiratorbehandling og genoplivning af .