Klage over hjemmesygeplejerskes anvendelse af salve uden label og beskrivelse
Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 19. september 2011 i hans hjem, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Sagsnummer:
1292902P
Offentliggørelsesdato:
torsdag den 15. november 2012
Faggruppe:
Sygeplejersker
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser
Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****>for hendes behandling af <****> den 19. september 2011 i hans hjem, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.
Klagen
Der er klaget over følgende:
· At ikke modtog en korrekt behandling i sit hjem den 19. september 2011.
Klager har blandt andet anført, at en hjemmesygeplejerske fejlbehandlede ham, så han fik en forbrænding omkring hans stomi.
Begrundelse
Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.
Indledende oplysninger
havde på grund af kræft fået fjernet en del af tarmen og i den forbindelse fået anlagt stomi. Efter blev udskrevet fra hospitalet, havde han i en periode hjemmepleje til at hjælpe med at skifte stomien. talte ikke dansk. Den 19. september 2011 fik påsmurt lapis i stomiområdet. Den 20. september blev tilset på , hvor han havde sviende smerter i hele stomiområdet.
Begrundelse for afgørelsen af klagen
Den 19. september 2011 tilså sygeplejerske og skiftede hans stomi.
Disciplinærnævnet kan oplyse, at patienter med stomi skifter pose dagligt og i øvrigt efter behov. Posen er fæstnet på en plade, der påsættes huden direkte. Pladen er af et hudvenligt materiale og skiftes oftest et par gange om ugen. Hun hvis huden "afstøder" pladen, skiftes den hyppigere, hvilket kan ske, hvis huden ikke er intakt, hvis posen fyldes for meget og trækker pladen af, eller hvis patienten sveder så meget, at pladen har svært ved at fæstne.
Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at hvis der opstår sår eller granulomer, er der behov for særlig opmærksomhed i forhold til hudplejen. Der kan være behov for at smøre med særligt helende salver eller pensler betændelsesvæv (granulomer) med lapis.
Ved stomiskiftet var der tilkommet en mindre knude af betændelsesvæv (granulom), hvorfor sygeplejerske påførte lapis.
Disciplinærnævnet kan oplyse, at lapis findes som stift eller salve, og giver vævet en sort farve. Lapissalve blev på grund af sin desinficerende virkning navnlig tidligere anvendt til behandling af overfladiske betændelse i hud eller slimhinder. Da lapis er et ætsende sølvnitrat, der kan bruges til vorter eller urene sår, skal man være omhyggelig med ikke at pensle på sund og hel hud.
Det fremgår af udtalelse fra sygeplejerske , at hun inden påsætning af den nye stomi penslede med et præparat, som gav hende. Præparatet var uden receptlabel, hvorfor hun antog, at det var håndkøbsmedicin, som havde god erfaring med.
Endvidere fremgår det af udtalelsen fra sygeplejerske , at hun ikke blev orienteret om behandlingen af inden hendes besøg.
Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske ikke foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af den 19. september 2011.
Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at sygeplejerske penslede med lapis på s raske hud.
Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på, at sygeplejerske ikke kendte , og derfor burde have været ekstra omhyggeligt, særligt da ikke talte dansk, hvilket burde have skærpet sygeplejerske opmærksomhed.
Disciplinærnævnet har endelig lagt vægt på, at sygeplejerske påsmurte præparatet, selvom dette ikke var mærket eller beskrevet.
Disciplinærnævnet finder på den baggrund at sygeplejerske har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. september 2011.
Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Offentliggørelse
Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på