Klage over anvendelse af usteril kanyle på bloddonor

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere bioanalytiker <****> for hendes behandling af <****> den 23. august 2010 i blodbanken, <****>, da bioanalytikeren har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling i blodbanken, , den 23. august 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at i forbindelse med bloddonation blev stukket med en usteril nål, der havde været brugt ved tapning før hende.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Begrundelse for afgørelsen af klagepunktet

Den 23. august 2010 fik , i egenskab af bloddonor, tappet blod i blodbanken, , af bioanalytiker .

Bioanalytiker har udtalt til sagen, at tapningen af blod fra blev foretaget med en kanyle, som kort forinden var blevet benyttet i forbindelse med tapning af blod fra en anden person.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at vejledning for tapning af donorer på , er beskrevet i instruktionen ”Tapning af donorer” 177586/2.03.01.01 version 5. Heraf fremgår blandt andet procedurer for inspektion af tappepose og mærkning af tappepose, herunder påsætning af etiketter på tappesæt. Denne instruktion skal følges ved tapning af donorer.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at tappesættet består af en hovedpose med antikoagulansvæske og med tilhæftede satellitposer og en kanyle færdigmonteret på tappeslangen med en plastikhætte henover spidsen af kanylen. Desuden er der på tappeslangen med kanylen monteret en beskyttelseshætte. Hele systemet er således lukket, steriliseret og klar til brug. Plastikhætten over kanylespidsen fjernes før venepunktur og kasseres. Ved afbrydelse af donortapning fjernes kanylen fra donors arm og beskyttelseshætten trækkes ud over kanylen og låser herved, så kanylen forbliver i beskyttelseshætten. Tappeslangen kan nu svejses af og kasseres.

Det fremgår af sagen, at der inden hændelsen var sket et fejlstik ved tapning af en anden donor og tapningen afbrydes ved, at nålen tages ud af armen på donor. Beskyttelseshætten bliver ikke trukket ud over den anvendte kanyle og svejses ikke af for at kunne blive kasseret. Bioanalytiker får efterfølgende udleveret det brugte og hermed usterile tappesæt, som er anvendt ved den mislykkede tapning af en anden donor. Der er tegn på, at det er anvendt tidligere, idet der ingen plastikhætte er henover kanylespidsen. Der er derfor tale om en usteril nål.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at bioanalytiker ikke fulgte proceduren for donortapning, herunder inspektion af tappeposen for blandt andet løs beskyttelseshætte eller defekt tappesæt. Dette medførte derfor, at der ved tapningen af blev anvendt en usteril kanyle, som desuden havde været anvendt ved en mislykket venepunktur af en anden donor. Hun blev hermed udsat for en smitterisiko.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at bioanalytiker handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 23. august i blodbanken, .