Klage over manglende oplysninger i forbindelse med overflytning til anden afdeling

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere læge A for hans behandling af <****> den 5. maj 2010 på neurokirurgisk afdeling, <****>, da læ-gen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge B for hans behandling af <****> den 5. maj 2010 på intensiv afdeling, <****>, da afdelingslægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C, neurologisk afdeling, for hans behandling af <****> den 7. maj 2010 ved et tilsyn på neurokirurgisk afdeling, <****>, da overlægen ikke har overtrådt autorisations-lovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere 1. reserve-læge D for hans behandling af <****> den 10. maj 2010 på neurologisk afdeling, <****>, da 1. reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge E for hendes behandling af <****> den 12. maj 2010 på neurologisk afdeling, <****>, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge F for hendes behandling af <****> i perioden fra den 17. maj til den 21. maj 2010 på neurologisk afdeling, <****>, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At ikke modtog en korrekt behandling på neurokirurgisk afdeling, , den 5. maj 2010.

2.      At ikke modtog en korrekt behandling på intensiv afdeling, , i perioden fra den 5. til den 10. maj 2010.

3.      At ikke modtog en korrekt behandling på neurologisk afdeling, , i perioden fra den 10. til den 25. maj 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at var i bedring efter en operation på grund af en cyste i højre hjernehalvdel, da han blev tiltagende dårlig med symptomer som dobbeltsyn, manglende evne til at fokusere, svær kvalme og krampeanfald. Det er videre anført, at ved ankomst til intensivafdelingen fik den samme medicin, som han allerede havde fået på neurokirurgisk afdeling. Det er endvidere anført, at blodprøver den 5. og den 6. maj 2010 viste for højt indhold af indholdsstoffet fra Fenytion, men at behandlingen med Fenytion fortsatte, og at nedtrapning først blev påbegyndt den 14. maj 2010, selvom hans symptomer var uændrede. Det er ydermere anført, at under nedtrapningen fra Fenytion havde voldsom kvalme, og at præparatet Emperal, som han fik mod kvalme, ikke havde nogen virkning. Det er endeligt anført, at doseringen af Tegretol den 20. maj 2010 var forkert, men at fejlen blev opdaget af s hustru. Det er her oplyst, at under indlæggelsen fra den 23. april til den 25. maj 2010 tabte sig 10 kg.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

63-årige var i 1983 blevet opereret for en cystedannelse i højre frontale del af hjernen. I forbindelse med operationen blev der anlagt en særlig ventil (shunt). I forbindelse med tilstanden havde udviklet epilepsi og var i medicinsk behandling med Tegretol og Fenemal herfor.

Med baggrund i tiltagende epileptiske anfald havde været indlagt på neurologisk afdeling, , hvor der var blevet udført en MR-scanning af s hjerne. MR-scanningen havde vist en gendannet cystedannelse på 7 x 10 x 7 centimeter med påvirkning af s øvrige hjernevæv.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Den 26. april 2010 blev overflyttet fra neurologisk afdeling til neurokirurgisk afdeling og der blev foretaget en operation af cysten. Der var efter operationen flere epileptiske anfald og der blev derfor opstartet behandling med Fenytoin med mætningsdosis beregnet efter vægt.

Den 27. april 2010 viste en CT-scanning en del luft i kraniet (intrakranielt). Der blev derfor foretaget en ny operation med udtømning af luftlomme.

Den 28. april 2010 blev opereret igen, denne gang med etablering af et drænsystem fra hjernens hulrum til bughulen (ventriculo-peritoneal shunt). Der var i efterforløbet fortsat enkelte epileptiske anfal, der nu blev behandlet med Fenemal, Fenytoin og Carbamazepin. 

Den 3. maj 2010 omlagde læge A epilepsibehandlingen med Fenytoin fra indsprøjtninger til tablet behandling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er helt sædvanlig procedure at overgå til tabletbehandling, når dette er muligt, og tilstanden er stabil.

Den 5. maj 2010 konstaterede læge A kl. 15.35, at var blevet sløv med tiltagende dårlig balance, og der var observeret anfald uden tab af bevidsthed (partielle anfald). Der blev bestilt en CT-scanning samt måling af Fenytoin i blodet.

Den 5. maj 2010 kl. 21.15 blev , efter telefonisk kontakt mellem vagthavende på neurokirurgisk afdeling og afdelingslæge B fra intensiv afdelingen, overflyttet fra neurokirurgisk afdeling til intensiv afdeling. Indlæggelsesnotatet var fra intensiv afdeling, hvor en anæstesilæge angav, at han skulle overflyttes med henblik på indgift af Fenytoin (Fenytoinloading).

Den 6. maj 2010 anførte læge A i journalen, at var blevet overflyttet til intensivafdelingen med henblik på observation for kramper. Der anføres, at der blev givet indgift af Fenytoin (Fenytoinloading).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at behandling med Fenytoin ofte bruges i forbindelse med ophobede epileptiske anfald til at få kontrol over kramperne. Behandlingen skal følges med måling af indholdet i blodet for at undgå under- eller overdosering. Overdosering kan give en lang række bivirkninger, såsom hovedpine, kvalme, hukommelsesbesvær, nedsat koncentrationsevne, træthed, koordinationsbesvær og i tilslutning til infusion kan der ses rytmeforstyrrelser af hjertet.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at bruge Fenytoin i s tilfælde, da den sædvanlige behandling havde vist sig ikke at være sufficient.

Det fremgår imidlertid ikke med tydelighed af journalmaterialet, hvorfor blev overflyttet til intensiv afdeling og med henblik på hvad.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det påhvilede læge A, som den behandlende læge, at sørge for at der forelå en klar behandlingsplan ved overflytningen fra neurokirurgisk afdeling til intensiv afdeling. Denne plan burde endvidere være journalført, således at der ikke kunne rejses tvivl om planen.

I mellemtiden fik ekstra indgift med Fenytoin på trods af forhøjede blodværdier.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at forløbet understreger vigtigheden af en entydig, klar og skriftlig behandlingsplan ved overflytning mellem 2 afdelinger.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der ikke forelå en behandlingsplan, og journalnotatet fra læge A blev først skrevet adskillige timer senere. Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var forsvarligt, at fik indgift af Fenytoin 2 timer efter, at Fenytoinindholdet i s blod havde vist sig at være for højt.

Disciplinærnævnet finder derfor, at læge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. maj 2010 på neurokirurgisk afdeling, . 

Der var ikke forud for overflytningen den 5. maj 2010 fra neurokirurgisk afdeling til intensiv afdeling udarbejdet et neurokirurgisk journalnotat med begrundelse eller formål med overflytningen.

Afdelingslæge B noterede blandt andet i journalen den 5. maj 2010 kl. 21.37, at kom til Fenytoinloading, og at han havde tiltagende problemer med kramper på trods af behandling med Fenytoin, Tegretol og Fenemal.

Det fremgår af afdelingslæge Bs udtalelse til sagen, at han cirka kl. 21.00 blev kontaktet af den neurokirurgiske vagthavende læge A vedrørende , men at kollegaen var vanskelig at forstå på grund af sproglige udfordringer, og at afdelingslæge B fik den opfattelse, at overflytningen var begrundet i ophobede krampeanfald hos , således at formålet med overflytningen var at foretage Fenytoinloading under EKG-overvågning.

Ifølge det elektroniske medicinsystem blev intravenøs Fenytoin ordineret af en reservelæge på intensiv afdeling den 5. maj 2010 kl. 21.32, og infusionen blev påbegyndt kl. 21.50 samme aften.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at indgivelse af Fenytoin er en almindelig behandling i forbindelse med ophobede epileptiske anfald, hvor man forsøger at få kontrol over kramperne. Initialt vil man ofte foretage indgift af Fenytoin intravenøst for at opnå hurtigere effekt end ved tabletbehandling. Da denne hurtige effekt kan medføre hjerterytmeforstyrrelser, vil man som oftest overvåge patientens hjerterytme under indgiften, og dette kan blandt andet ske på en intensiv afdeling. Når behandlingen er stabiliseret vil man overgå til tabletbehandling. Fenytoin kan ved overdosering medføre alvorlige bivirkninger, såsom kvalme, koncentrationsbesvær, træthed og koordinationsbesvær.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at man i forbindelse med overflytning af patienter fra en afdeling til for eksempel intensiv afdeling, forud herfor typisk har telefonisk kontakt mellem de ansvarlige vagthavende læger ved de respektive afdelinger. Under denne samtale taler man om begrundelsen for overflytningen og det umiddelbare sigte hermed. Overflytning fra en afdeling til en anden er en kendt risikosituation med mulighed for misforståelser og tab af vigtige informationer. Derfor skal en sådan overflytning altid ledsages af et skriftligt notat, hvor den ansvarshavende læge fra den afgivende afdeling kort resumerer det forudgående behandlingsforløb, angiver begrundelse for overflytning og sigte hermed. Kravet om dette skriftlige notat kan alene fraviges i hyperakutte tilfælde, hvor patienten er i overhængende livsfare og da vil den pågældende læge normalt følge patienten direkte til intensiv afdeling, blandt andet for at sikre overlevering af informationer.

Afdelingslæge B havde ikke et skriftligt notat til støtte for sin modtagelse og behandling af , men alene en forudgående telefonsamtale, der havde været præget af sproglige problemer.

Af journalen fremgik imidlertid, at allerede var i behandling med Fenytoin, og at der tidligere samme dag var foretaget måling af Fenytoin i blodet. Svaret herpå viste et forhøjet niveau på 110.

Det er disciplinærnævnet opfattelse, at det ud fra det foreliggende er uklart, hvornår blodprøvesvaret var tilgængeligt for lægerne.

Disciplinærnævnet har imidlertid lagt vægt på, at afdelingslæge B ikke tog højde for blodprøvesvaret, og såfremt dette ikke var tilgængeligt på daværende tidspunkt, da forsøgte han ikke at få oplyst svaret, som allerede forelå, inden der blev iværksat indgift af Fenytoin på intensiv afdeling.

Disciplinærnævnet finder derfor, at afdelingslæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. maj 2010 på intensiv afdeling, . 

Overlæge C foretog et neurologisk tilsyn af den 7. maj 2010 på neurokirurgisk afdeling. Der var den 6. maj 2010 målt et forhøjet indhold af Fenytoin i blodet (184 mikm/l).

Overlæge C anbefalede en pause med Fenytoin og anbefalede behandling med stoffet Clonazepam (Rivotril) i tilfælde af gentagne anfald.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge C den 7. maj 2010 foretog en relevant og tilstrækkelig behandling af . Det er ligeledes disciplinærnævnets vurdering, at overlæge C foretog en relevant gennemgang af s medicinske behandlingsbehov. 

Disciplinærnævnet finder, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 7. maj 2010 på neurokirurgisk afdeling, .

1. reservelæge D tilså den 10. maj 2010 i forbindelse med overflytning fra neurokirurgisk afdeling til neurologisk afdeling. Da indholdet af Fenytoin i blodet var på 44 mikm/l blev der ordineret genoptagelse af behandlingen med Fenytoin.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at 1. reservelæge D ordinerede genoptagelse af behandlingen med Fenytoin, da havde haft mange epileptiske anfald, og da hans tilstand ifølge journalen forbigående blev forværret efter anfaldene.

Disciplinærnævnet finder, at 1. reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. maj 2010 på neurologisk afdeling, .

Reservelæge E tilså ved stuegang den 12. maj 2010. Indholdet i blodet af Fenytoin var uændret på 44 mikmol/l.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge E foretog en relevant beslutning om at fortsætte den igangværende behandling.

Disciplinærnævnet finder, at reservelæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. maj 2010 på neurologisk afdeling, .

Overlæge F tilså ved stuegang den 17, 18. og den 21. maj 2010. Indholdet af Fenytoin i blodet lå fortsat indenfor det anbefalede niveau. Da klagede over dobbeltsyn ordinerede F en reduktion af præparatet Rivotril.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at overlæge F foretog en reduktion af Rivotril, da var i behandling med flere forskellige midler mod epilepsi, og da dobbeltsynet kunne være bivirkning til Rivotril.

Den 18. maj 2010 var fortsat præget af svær træthed og havde fortsat dobbeltsyn, og indholdet af Fenytoin i blodet var steget til en værdi på den øvre grænse. Overlæge F ordinerede en reduktion i Fenytoin dosis og lagde samtidig en plan for fuld udtrapning af Fenytoin.

Den 21. maj 2010 var der fortsat betydelige symptomer, der kunne være bivirkninger til epilpsibehandlingen. Overlæge F ordinerede en yderligere reduktion af Fenytoin med efterfølgende fortsat aftrapning af Fenytoin til ophør samt en yderligere reduktion af Rivotril.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant i en periode at opretholde behandlingen med de mange antiepileptika og at planlægge udtrapning med bibeholdelse af behandlingen, som den havde været forud for indlæggelsen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge F lavede et relevant udtrapningsprogram og foranledigede relevante reduktioner af s medicin.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det i forhold til det samlede forløb var afgørende for beslutningerne, at i forbindelse med gendannelse af cyste i hjernen og de neurokirurgiske indgreb havde haft mange epileptiske anfald, der havde været vanskelige at behandle. Dette havde medført, at i en periode havde været i behandling med mange midler mod epilepsi i form af Tegretol, Fenemal, Rivotril og Fenytoin. Kombinationsbehandling med så mange stoffer indebærer en betydelig risiko for bivirkninger, men kan i en overgangsperiode være nødvendigt for at standse anfald. De mange anfald var opstået i en periode med gendannelse af cyste og flere neurokirurgiske indgreb. Der var derfor god grund til at tro, at anfaldene var såkaldt akut symptomatiske anfald, hvor anfaldstilbøjeligheden, når tilstanden var faldet til ro, ville vende tilbage til tilstanden fra før den aktuelle indlæggelse.

Disciplinærnævnet finder, at overlæge F handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den i perioden fra den 17. maj til den 21. maj 2010 neurologisk afdeling, .