Klage over at ambulancebehandler ikke kørte patienten til det sygehus, hvor patienten for nyligt var blevet opereret

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge A for hans behandling af <****> den 7. januar 2010 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, <****>, da 1. reservelægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere reservelæge B for hans journalføring af behandlingen af <****> den 7. januar 2010 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, <****>, da reservelægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere ambulance-behandler <****> for hans behandling af <****> den 6. januar 2010 i forbindelse med transport til Sygehus 1, <****>. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B for hans behandling af <****> den 7. januar 2010 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, <****>, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, kirurgisk gastroenterologisk afdeling, Sygehus 2, der var involverede i behandlingen af <****> fra den 4. til den 5. januar 2010 og fra den 7. januar til den 15. februar 2010, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 2 den 4. januar 2010.

Det har hertil blandt andet oplyst, at fik foretaget en gastric bypassoperation den 4. januar 2010. Det er hertil anført, at hun blev udskrevet dagen efter, uden at der blev foretaget en undersøgelse af hende på trods af, at hun havde smerter. Det viste sig senere, at havde en lækage.

2.      At ikke modtog en korrekt behandling af ambulancebehandleren i ambulancen den 6. januar 2010.

Det er hertil blandt andet oplyst, at ambulancebehandleren ikke ville køre til Sygehus 2 på trods af, at hun skulle henvende sig der, såfremt der opstod problemer efter operationen. Det er yderligere anført, at ambulancebehandleren ikke ville se på papirerne fra Sygehus 2, og at blev kørt til Sygehus 1, .

3.      At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1, , den 6. og den 7. januar 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at blev indlagt på Sygehus 1, , den 6. januar 2010, og at hun først den 7. januar 2010 blev overflyttet til Sygehus 2.

4.      At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 2 i perioden fra den 7. januar til den 15. februar 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at blev overflyttet til Sygehus 2 den 7. januar 2010, hvor hun blev reopereret. Yderligere er det anført, at umiddelbart efter operationen blev lagt i respirator i 4 uger, hvorefter hun blev opereret igen. Det er endvidere anført, at ved udskrivelsen fik ordineret B-vitamintabletter, men at det efter klagers opfattelse var en fejl, idet der skulle have været ordineret kalktabletter samt B-12 indsprøjtninger. Endelig er det anført, at fortsat har smerter, og at hun er svækket og psykisk påvirket af forløbet samt har problemer med hukommelsen, ligesom hun har fået klaustrofobi.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Operationen den 4. januar 2010

fik foretaget en såkaldt gastric bypass på grund af overvægt. Operationen blev foretaget som kikkertoperation (laparoskopisk gastric bypass) af overlæge C. Ved operationen blev der foretaget en deling af mavesækken, således at der blev dannet en ny og mindre mavesæk (pouch). Tyndtarmen blev efterfølgende syet op til den lille rest af mavesækken (pouchen), således at der skete en omkørsel (udshuntning) af mavesæk og den øverste del af tyndtarmen.

Ved operationens afslutning blev tætheden i sammensyningerne testet (lækagetest) med farvestof (Methylenblåt), der blev ført ind i mavesækken ved hjælp af en sonde. Endvidere blev der givet antibiotika (Penicillin, Gentamycin, og Metronidazol) under operationen som forebyggelse mod infektion.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at foretage operationen som en kikkertoperation, samt at operationen, herunder lækagetesten og indgiften af antibiotika, blev udført i henhold til normen for almindelig anerkendt faglig standard.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. januar 2010.

Udskrivelsen af den 5. januar 2010

Den 5. januar 2010 var velbefindende efter operationen. Hun blev derfor udskrevet af overlæge D med råd og vejledning fra adipositassygeplejerske, som ligeledes gav kostvejledning, og der var ikke behov for genoptræningsplan. skulle fortsætte kontrol i Adipositasambulatoriet og blev afsluttet fra kirurgisk gastroenterologisk afdeling med suturfjernelse hos egen læge på 10. dagen. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er i henhold til normen for almindelig anerkendt faglig standard at udskrive en patient dagen efter en gastric bypass operation udført som kikkertoperation. Forudsætningen er dog, at patienten er velbefindende og uden betydende smerter.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det ikke fremgår af journalen, at der skulle have været komplikationer eller suspekte symptomer efter operationen, som kunne give anledning til yderligere undersøgelse af forud for udskrivelsen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med udskrivelse af den 5. januar 2010.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Ambulancen med ansvarlig ambulancebehandler blev sendt til s adresse den 6. januar 2010 kl. 23.18. Meldingen lød på stærke mavesmerter. Turen var bestilt af alarmcentralen som en kørsel 1, hvilket betyder akut kørsel med udrykning. Ambulancen ankom til adressen kl. 23.31.

Ifølge udtalelse til sagen fra ambulancebehandler blev ved ankomsten fundet siddende foroverbøjet på en stol, hvor hun klagede højlydt over smerter i maveregionen. Ambulancebehandler gik straks i gang med at undersøge og kunne efter kort tid konkludere, at hendes ABC ikke var truet. Ambulancebehandler vurderede igen situationen, da var kommet ind i ambulancen. Ud fra sin driftsstandard valgte han en kørsel 2 til det nærmeste sygehus, i dette tilfælde Sygehus 1, .

Der blev målt vitalparametre kl. 23.44. Pulsen var 101, blodtrykket 104/72, vejrtrækningsfrekvensen 29, iltmætning i blodet (saturation) 95 %, der var normale pupilforhold, og s bevidsthedstilstand var også normal (GCS 15). Under transporten til Sygehus 1 i var der ikke væsentlige ændringer i s tilstand.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at ambulancebehandler foretog relevante undersøgelser, og at det kunne konkluderes, at var ABC-stabil, det vil sige, at der ikke var problemer med åndedræt, kredsløb eller andet, som kan true en patients tilstand.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra korpslægen, at der findes en driftsstandard, udarbejdet af den præhospitale leder i Region og , som er bindende for redderne. Driftsstandarden forpligter redderne til at køre en akut patient til det nærmeste, egnede sygehus. Ellers vil ambulanceberedskabet blive svækket i et defineret, geografisk område, da der på et givet tidspunkt kan være for mange ambulancer på vej til fjernt beliggende sygehuse, hvilket er en situation, som ambulanceberedskabet ikke er dimensioneret til.  

Det fremgår videre af korpslægens udtalelse, at ambulancebehandler ud fra driftsstandardens bestemmelser, sygehusenes specialer og sin vurdering af s akutte tilstand valgte at køre til det nærmest egnede sygehus, i dette tilfælde Sygehus 1, . På transporttidspunktet var der desuden udpræget snevejr med meget dårlig fremkommelighed på vejene mod øst, hvorimod vejforholdene mod vest var væsentlig bedre.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at ambulancebehandler ved sit valg af sygehus fulgte de udstukne retningslinier, som ifølge driftsstandarden er gældende for ambulancebehandlere.

På baggrund af ovenstående finder disciplinærnævnet således samlet, at ambulancebehandler handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. januar 2010.

 

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Reservelæge B’s behandling af samt journalføringen af behandlingen

blev indlagt akut den 7. januar 2010 kl. 00.10 på Sygehus 1, , på grund af vedvarende, diffuse mavesmerter siden udskrivelsen. Ydermere var der tilkommet kvalme og opkastninger. Der havde ikke været feber.

Reservelæge B, som kl. 2.30 undersøgte , fandt hende smertepåvirket, men med normalt blodtryk (BT 107/80). Ved undersøgelse af maveregionen (abdomen) var der ømhed ved tryk (palpationssmerter). Der blev ordineret en røntgenundersøgelse af maveregionen (oversigt over abdomen) for at klarlægge årsagen til smerterne.

Undersøgelsesfundet blev konfereret med bagvagten, 1. reservelæge A. Man tolkede det som værende resterende luft i bughulen efter kikkertoperationen, hvorefter det blev besluttet at foretage en CT-scanning af maveregionen samme dags morgen.

Ifølge udtalelse til sagen fra reservelæge B var der ikke tegn på peritoneal reaktion ved undersøgelse af abdomen. Den akutte oversigt over abdomen var uklar, og mistanken om fri luft i bughulen blev relateret til den nylige gastric bypass operation.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at fri luft i bughulen kan være tegn på bristning på tarmen, men det kan også ses de første dage efter en kikkertoperation.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at reservelæge B ordinerede en oversigt over abdomen med henblik på at klarlægge årsagen til smerterne.

Det er desuden disciplinærnævnets opfattelse, at fri luft i bughulen hos en nylig opereret patient med mavesmerter bør give mistanke om lækage, og derfor bør der udover røntgenoversigten foretages operation eller CT-scanning af maveregionen, da røntgenoversigten kun er en slags screeningsundersøgelse. Den endelige be- eller afkræftelse af, hvorvidt der foreligger en komplikation til den tidligere udførte operation vil oftest kunne ske ved CT-scanningen. En CT-scanning kan desuden vise for eksempel væskeansamlinger og andre abnormiteter, der tyder på, at der er tale om en operationskomplikation, som ikke kan erkendes ved røntgenoversigten over abdomen.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af § 8, stk. stk. 2, litra d, i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006, at patientjournaler skal indeholde oplysninger om rekvirerede undersøgelser og prøver og resultatet heraf.

Af § 2, stk. 3, i samme bekendtgørelse fremgår det, at sundhedspersonen skal journalføre rådgivning indhentet fra en anden sundhedsperson, herunder dennes navn, i forbindelse med behandling af patienten.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge B burde have journalført resultatet af røntgenoversigten samt konferencen med bagvagten og resultatet af denne.

Disciplinærnævnet finder derfor, at reservelæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 7. januar 2010.

1. reservelæge As behandling af

Det fremgår af udtalelse til sagen fra 1. reservelæge A, at han fik oplyst af forvagten, at ikke var særlig smerteforpint samt afebril, og abdomen var blød uden peritoneal reaktion. Den frie luft i bughulen blev tolket som værende normalt tre døgn efter laparoskopi.

I sit partshøringssvar af 25. august 2011 har 1. reservelæge A anført, at ikke fremviste klare tegn på anastomoselækage, fordi den undersøgende reservelæge ikke fandt peritoneal reaktion, og at ikke virkede særlig smertepåvirket.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at undersøgelse af abdomen på en svært overvægtig patient er vanskelig, og det er velkendt, at peritoneal reaktion hos disse patienter ofte vil være sløret og derfor kræver undersøgelse af en erfaren læge.

Efter disciplinærnævnets vurdering burde 1. reservelæge A selv have undersøgt . 

Det er desuden disciplinærnævnets opfattelse, at fri luft kan ses i de første dage efter en operation, men at det er sjældent efter tre dage. Når der er påvist fri luft hos en nylig tarmopereret patient, må man altid overveje og undersøge for mulige komplikationer. Mistanken om komplikation skærpes, når der foreligger symptomer som smerter, kvalme og opkastninger, som havde. Endvidere er en fri luftbræmme på 3,5 cm efter nævnets opfattelse udtryk for store mængder luft, der ikke alene kan forklares som følger efter operationen, idet man knapt tre dage efter operationen måtte forvente langt mindre mængder af fri luft.

Efter disciplinærnævnets vurdering burde 1. reservelæge A have ordineret en CT-scanning af s maveregion, umiddelbart efter resultatet af røntgenundersøgelsen af maveregionen forelå. På indlæggelsestidspunktet udviste ikke tegn på behov for akut, kirurgisk behandling, da føleundersøgelse på maven ikke udløste svære smerter, men det udelukker efter nævnets vurdering ikke, at tilstanden skyldes komplikationer.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at bristning i sammensyning er en kendt komplikation til fedmeoperation med gastric bypass. Symptomerne vil være vedvarende eller tiltagende smerter efter operationen eventuelt ledsaget af feber. Selvom ikke havde feber, burde kombinationen af hendes smerter og den påviste frie luft have skærpet mistanken.

I sit partshøringssvar af 25. august 2011 har 1. reservelæge A anført, at anastomoselækage sædvanligvis ses 5-7 døgn efter operation.

Efter disciplinærnævnets opfattelse er dette korrekt for så vidt angår tarmoperationer, men ikke for gastric bypass, hvor symptomgivende lækage ses 1-2 døgn efter operationen. 

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at behandlingen af komplikationer til gastric bypass operation er en specialistopgave, og derfor burde 1. reservelæge A have overflyttet til Sygehus 2, efter at resultatet af røntgenundersøgelsen forelå, eller i det mindste burde han have konfereret med lægerne på Sygehus 2. Efter nævnets opfattelse blev diagnosen af anastomoselækagen således unødigt forsinket ved den valgte strategi, hvilket kan være livstruende og forringe behandlingsresultaterne.

På den baggrund finder disciplinærnævnet samlet, at 1. reservelæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at undlade overflytning af til Sygehus 2 den 7. januar 2010.

Begrundelse for afgørelsen af 4. klagepunkt

Overlæge Cs reoperation af den 7. januar 2010

Få timer efter overflytningen til Sygehus 2 blev reopereret ved en kikkertoperation. Overlæge C fandt en bristning (anastomoselækage) i sammensyningen mellem resten af mavesækken (pouch) og tyndtarmen (pouch-enteroanastomose) med omkringliggende bylddannelse (absces). Hullet (perforationen) blev syet med tråd (vicryl 3-0). Der blev endvidere anlagt tre dræn ind mod sammensyningen (Ch. 24) for at opsamle væske eller betændelse.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var i henhold til almindelig anerkendt faglig standard for behandling af anastomoselækage efter en gastric bypass operation at sy defekten og dræne området ved sammensyningen. Drænene sikrer, at eventuel udsondring af tarmvæske gennem sammensyningen kan ledes bort fra bughulen, således at eventuelle nytilkomne, mindre utætheder kan hele spontant. Den iværksatte antibiotiske behandling (Tazocin) var også efter gældende standard.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at det er vanskeligt at opnå fuldstændig tæthed ved syning af en anastomoselækage. En reoperation skal primært forsøges udført med kikkertmetoden, da det resulterer i færrest komplikationer. Anastomoselækage er en alvorlig og livstruende komplikation, også selvom reoperationen er vellykket og korrekt udført. Det skyldes eftervirkningerne af den bughindebetændelse, der opstår ved anastomoselækage, som ofte resulterer i et langvarigt og kompliceret efterforløb, hvor det ofte vil være nødvendigt med respiratorbehandling i kortere eller længerevarende periode.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 7. januar 2010.

Afdelingslæge E’s udskrivelse af

Efter operationen blev indlagt på intensiv afdeling, RIMA, hvor det blev konstateret, at hun havde blodforgiftning med påvirkning af kredsløbet. Desuden var åndedrættet utilstrækkeligt med nedsat iltindhold i blodet, hvorfor blev behandlet med åndedrætsunderstøttende behandling (LH og CPAP). Desuden blev der ordineret antibiotika og ernæring gennem blodkar (parenteral ernæring) og blodfortyndende behandling (Heparin).

Den 8. januar 2010 var s åndedræt forværret trods den iværksatte behandling, og hun blev lagt i respirator.

Den 20. januar 2010 var hendes tilstand i langsom bedring efter et længere forløb, hvorfor mobiliseringen blev intensiveret.

Den 22. januar 2010 var der faldende infektionstal, ingen feber og sparsom sekret fra drænet samt gang i maven. var under langsom udtrapning fra respirator.

Den 31. januar 2010 blev overflyttet til kirurgisk gastroenterologisk afdeling.

Den 3. februar 2010 havde feber og stigende infektionstal, hvorfor der blev ordineret en akut CT-scanning af maven, der viste ansamlinger svarende til anastomosen og ved milten samt nytilkomne ansamlinger bag anastomosen og i det lille bækken. Ansamlingerne i det lille bækken blev tømt samme dag. Der var ikke tale om byld.

De følgende dage havde fortsat høj temperatur.

Den 8. februar 2010 udførte overlæge C en kikkertundersøgelse af den nederste del af tyktarmen (sigmoideoskopi), der viste normale forhold. Desuden blev der udført gynækologisk undersøgelse, hvor man fandt en frembuling i toppen af skeden. Der blev fundet materie (pus), hvorfor der blev lagt dræn.

Den 15. februar 2010 noterede afdelingslæge E, at havde klaret sig flot under et weekendophold i hjemmet. Hun var velbefindende, og der var ingen feber eller smerter. De to resterende dræn blev fjernet. Medicinen blev revideret, og blev udskrevet til ambulant kontrol samt henvist til genoptræning.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra afdelingslæge E, at fik udleveret recept og ordination på kalktabletter og B-12 indsprøjtninger ved udskrivelsen den 5. januar 2010 efter den primære operation. Det var standard, at hun fik recept på tablet Multivitamin 1 tablet dagligt, hvor recepten måtte udleveres x 4 med en måneds mellemrum, og hun fik Uni-Kalk D vitamin senior 1 tablet x 2 dagligt, hvor der ligeledes måtte udleveres x 4 med en måneds mellemrum, og hun blev udskrevet med injektion B-12 1 mg pr. ml 5 stk., og der skulle gives som indsprøjtninger intramuskulært hver 12. uge.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at således havde fået ordineret relevant medicin, idet hun skulle fortsætte med den medicin, som hun var blevet udskrevet med efter den primære operation.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med udskrivelsen af den 15. februar 2010.