Klage over manglende relevant reaktion på alarmerende symptomer beskrevet i e-mail

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge A for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 16. januar 2010 på gynæko-logisk-obstetrisk afdeling, <****>, da afdelingslægen har overtrådt autorisationslo-vens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge B for hendes behandling af <****> den 5. marts 2010 i sin klinik, da den prak-tiserende læge har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere afdelings-læge A for hendes indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 16. januar 2010 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, da afdelingslægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 16. til den 19. januar 2010, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktise-rende læge C for hendes behandling af <****> den 25. februar 2010 i sin klinik, da den praktiserende læge ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , i perioden fra den 16. januar til den 8. marts 2010.

Det er hertil oplyst, at fødte den 16. januar 2010, og at hun i løbet af dagen fik kraftig blødning, og ved en operation fik hun fjernet rester af fosterhinden fra livmoderen. Det er hertil anført, at hun efterfølgende fortsat havde ondt og blødte, men at det først den 8. marts 2010 ved en scanning på blev konstateret, at der stadigvæk var fosterhindevæv tilbage i livmoderen.

2. At ikke blev informeret tilstrækkeligt på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , forud for undersøgelse og operation den 16. januar 2010.

Det er hertil oplyst, at fødte den 16. januar 2010, og at hun i løbet af dagen fik kraftig blødning. Det er hertil anført, at en læge oplyste, at hun skulle scannes, men lægen oplyste ikke, hvorfor hun skulle scannes. Det er videre anført, at efter scanningen fik oplyst, at hun skulle opereres, men hun fik ikke oplyst, hvorfor hun skulle opereres.

3. At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge C, , i perioden fra den 25. februar til den 8. marts 2010.

Det er hertil anført, at praktiserende læge C den 25. februar 2010 henviste til, at hun ville se på s smerter og blødninger ved 8-ugers undersøgelsen den 15. marts 2010. Det er videre anført, at fredag den 5. marts 2010 henvendte sig til praktiserende læge C, som bad hende komme i konsultationen mandag den 8. marts 2010, eller ved forværring i weekenden henvende sig til vagtlægen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

 

Reservelæge D

Den 16. januar 2010 blev overført til gynækologisk-obstetrisk afdeling, , hvor hun blev modtaget af reservelæge D. Reservelæge D vurderede ved den objektive undersøgelse, at var bleg, og at hendes livmoder ikke havde trukket sig godt nok sammen (velkontraheret). Hun ordinerede på den baggrund Cytotec (middel til stimulation af livmodersammentrækning) 0,4 g som engangsdosis. Desuden blev der ordineret måling af hæmoglobin, samt blodtryk og puls 1-2 gange i vagten.

Ifølge reservelæge Ds udtalelse til sagen informerede hun om mulige årsager til blødningen herunder blandt andet om slap livmoder eller tilbageværende væv.

Kl. 21.00 fandt reservelæge D en blodprocent på 4,7. Hun konfererede herefter situationen med afdelingslæge A, og da den akutte blodprocent viste 4,6, blev der ordineret BAS-test (blodforligsundersøgelse) og 2 portioner blod samt ultralydsundersøgelse.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge D foretog relevante undersøgelser, ligesom hun relevant konfererede s situation med afdelingslæge A, hvorefter der blev ordineret relevante undersøgelser herunder en ultralydsscanning på mistanke om tilbageværende væv i livmoderen.

På den baggrund finder nævnet, at reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. januar 2010.

Information forud for scanning og operation

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedsloven 15, stk. 1, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Ifølge blev hun ikke forud for ultralydsscanningen informeret om, hvorfor hun skulle scannes.

Ifølge afdelingslæge As udtalelse til sagen fra den 30. marts 2011 blev informeret om, at hun skulle scannes på grund af blødning og deraf mistanke om tilbageværende hinderester i livmoderen.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og afdelingslæge A om, hvorvidt blev informeret om, hvorfor hun skulle ultralydsscannes. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at afdelingslæge A ikke informerede om, hvorfor hun skulle ultralydsscannes.

Disciplinærnævnet finder imidlertid anledning til at bemærke, at det ikke fremgår af journalen, hvilken information fik forud for ultralydsscanningen.

På denne baggrund finder nævnet, at afdelingslæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af informationen af den 16. januar 2010.

Ultralydsundersøgelsen viste størknet blod (koagler) og tilbageholdt væv i livmoderen, samt at livmoderen ikke var sammentrukket godt nok. På den baggrund blev det vurderet, at der var grundlag for akut operation.

Ifølge blev hun ikke informeret om, hvorfor hun skulle opereres.

Ifølge afdelingslæge As udtalelse til sagen blev informeret om baggrunden for udskrabningen (evacuatio) i fuld bedøvelse (universel anæstesi).

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og afdelingslæge A om, hvorvidt blev informeret om, hvorfor hun skulle opereres.

Disciplinærnævnet skal i den forbindelse bemærke, at det fremgår af standard journalens tjekliste, at forud for operationen tilkendegav indgrebstype og sit samtykke hertil.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at afdelingslæge A handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra den 16. januar 2010.

Operationen

Disciplinærnævnet kan oplyse, at de forskellige graviditetsrester ikke med det blotte øje kan skelnes ved en udskrabning. Det fjernede væv vil oftest bestå af flere komponenter af graviditetsrester og beskrives ofte som moderkagevæv, fosterhinderester eller blod (blod og koagler). Det har ingen betydning for behandlingen og det videre forløb, hvilke komponenter der er fjernet. Det vigtigste er, at al graviditetsrest fjernes.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at det er velkendt, at det i nogle tilfælde af forskellige årsager er nødvendigt at foretage endnu en udskrabning, idet der fortsat findes tilbageværende graviditetsrest.

Den 16. januar 2010 kl. 22.15 foretog afdelingslæge A udskrabning (evacutio) af livmoderen, og der blev i den forbindelse fjernet blod og rester af moderkagen (retineret væv) fra livmoderen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge A foretog udskrabningen i henhold til gældende retningslinier, og der blev således ved indgrebet udhentet graviditetsrester som mistænkt og forventet.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at afdelingslæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. januar 2010.

Udskrivelsen

Disciplinærnævnet kan oplyse, at kvinder, der har fået foretaget udskrabning af graviditetsrest efter en fødsel, i nogle tilfælde udskrives samme dag eller næstfølgende dag med information om at henvende sig ved fornyede problemer. Det er ikke almindeligt, at der tilbydes kontrol, da de fleste ikke vil have flere problemer. Ved fornyede problemer vil det oftest dreje sig om smerter, blødning og infektion, som kvinderne selv bemærker, hvorefter de kan henvende sig på ny.

Forløbet efter udskrabningen den 16. januar 2010 var ukompliceret. var dog efterfølgende indlagt og blev observeret i afdelingen i 2½ dag. Det blev i perioden vurderet, at efterfødselsblødningen var aftagende og tilladelig. Blodprocenten (Hb), blodtryk og puls var stabile, og kunne gå rundt i afdelingen upåvirket.

blev herefter udskrevet den 19. januar 2010 uden aftale om kontrol af reservelæge E. Ved udskrivelsen blev hun informeret om at henvende sig ved symptomer eller feber, og der blev planlagt kontrol af blodprocenten hos hendes praktiserende læge 2 dage efter udskrivelsen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge E relevant udskrev uden tilbud om yderligere kontrol, idet der ikke i indlæggelsesperioden var symptomer på eller mistanke om fornyede problemer i form af eksempelvis smerter, blødning eller infektion.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at henvise til kontrol af blodprocenten hos hendes praktiserende læge 2 dage senere.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at reservelæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. januar 2010.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Den 25. februar 2010 var s datter til 5-ugers kontrol hos praktiserende læge C. nævnte i den forbindelse, at hun stadig var lidt øm forneden, men hun havde ikke ondt i maven, og der var ikke tegn på infektion. Hun blødte dog stadig lidt. Læge C besluttede, at skulle tilses på ny ved sin 8-ugers undersøgelse 3 uger senere den 15. marts 2010, og hun opfordrede samtidig til at tage fornyet kontakt ved tiltagende blødning, mavesmerter, feber eller udflåd.

Ifølge læge Cs udtalelse til sagen fremtrådte ikke smerteplaget eller medtaget i konsultationen den 25. februar 2010.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der efter en fødsel er øget risiko for infektion i livmoderen, især hvis der er foretaget et indgreb, hvorved man har indført instrumenter i livmoderen eksempelvis ved fjernelse af retineret væv.  Har man mistanke om infektion, bør man foretage en undersøgelse akut med henblik på diagnose og behandling. Symptomerne på infektion er underlivssmerter, puslignende og/eller ildelugtende udflåd og feber.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at blødningen efter en fødsel almindeligvis er jævnt aftagende over flere uger. Ved den rutinemæssige undersøgelse af kvinden 8 uger efter fødslen bør den være ophørt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at læge C vurderede at se tiden an, idet der ud over blødning ikke var nogen øvrige symptomer på infektion. Der var derfor ikke grund til at mistænke pågående infektion på dette tidspunkt. blev endvidere relevant informeret og vejledt om at henvende sig igen, hvis symptomerne skulle opstå.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at læge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 25. februar 2010.

Den 5. marts 2010 henvendte sig til sin praktiserende læge via e-mail med spørgsmål angående blødningen efter hendes fødsel. Hun oplyste i den forbindelse, at hun havde født 7 uger tidligere, og at hun stadigvæk havde ondt, at det blødte, og at det var begyndt at lugte. Hun ønskede derfor at få oplyst, hvor lang tid efter fødslen det skulle blive ved med at bløde og gøre ondt.

Læge B besvarede mailen samme dag kl. 16.59. Hun oplyste i den forbindelse, at man godt kan bløde/have udflåd i 7 uger eller mere, men at blødningen hele tiden skal være aftagende, ligesom den ikke skal være ildelugtende. Hun henviste derfor til at få en akuttid mandag den 8. marts 2010, og hun rådede samtidig til at søge vagtlæge i løbet af weekenden, såfremt der opstod forværring.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der efter en fødsel er øget risiko for infektion i livmoderen, og at en ubehandlet infektion kan udvikle sig til en alvorlig infektion over få dage. Symptomer som underlivssmerter, ildelugt, feber og eventuelt vedvarende blødning bør give mistanke om infektion, og der bør i så fald foretages en akut undersøgelse med henblik på afklaring af, om der er en behandlingskrævende tilstand.

Disciplinærnævnet finder i den forbindelse anledning til at bemærke, at læge B valgte at besvare s mail i generelle vendinger om, at blødningen skulle være aftagende og ikke ildelugtende. Hun gav samtidig et konkret råd om at få en akut tid den følgende mandag og eventuelt kontakte vagtlægen i weekenden ved forværring.

Læge B har i sit partshøringssvar anført, at da ikke havde skrevet, at symptomerne havde ændret sig til det værre, så tolkede hun det sådan, at tilstanden var uforandret, og at der ikke var tale om en akut problemstilling. Endvidere har hun anført, at der er visse begrænsninger i forhold til brugen af e-mail konsultationer, idet man ikke kan stille uddybende eller supplerende spørgsmål, og at e-mail konsultationer ikke kan bruges til akut opstået sygdom, idet der er en svarfrist på op til 3 dage.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at idet læge B valgte at besvare s e-mail, så var det samtidig hendes opgave at vurdere, at hun kunne foretage et lægefagligt relevant skøn om at yderligere undersøgelse kunne vente til den følgende mandag alene på baggrund af de oplysninger, som selv havde anført i sin e-mail.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at s beskrivelse af sine symptomer med smerter og vedvarende blødning, der var begyndt at lugte, var tilstrækkelige oplysninger til, at det ikke kunne udelukkes, at der var tale om en akut underlivsinfektion, og at der derfor var indikation for en undersøgelse samme dag og ikke 3 dage senere.

Det er således endvidere disciplinærnævnets vurdering, at læge Bs lægelige skøn om, at der ikke var mistanke om en akut tilstand, og at en undersøgelse kunne vente til den følgende mandag, blev afgivet på et utilstrækkeligt grundlag. Da læge B besvarede s henvendelse, efter at praksis havde lukket, burde hun have rådgivet om at kontakte lægevagten, så hun kunne blive undersøgt akut samme dag i stedet for blot at besvare hendes henvendelse i generelle vendinger.

På den baggrund finder nævnet, at læge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. marts 2010.