Klage over ansvar for information og indhentelse af samtykke forud for KAG-undersøgelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****> forud for KAG undersøgelsen den 26. februar 2009 på kardiologisk afdeling, <****>, da afdelingslægen har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 26. februar 2009 på kardiologisk afdeling, <****>, da afdelingslægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling på den 26. februar 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at var indlagt med mistanke om en blodprop i hjertet, og at han på trods af nedsat nyrefunktion fik lavet en KAG undersøgelse med kontrast. Det er hertil oplyst, at s nyrer efterfølgende var ødelagte, hvilket har medført livslang dialyse.

2. At der ikke blev indhentet et informeret samtykke fra forud for KAG undersøgelsen på den 26. februar 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at udtrykte sin bekymring over KAG undersøgelsen, og at han ikke ønskede denne. Det er videre anført, at ikke fik information om risikoen ved undersøgelsen, da han udtrykte bekymring, og at lægerne blot svarede, at det var deres procedure.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Indledende oplysninger

blev den 20. februar 2009 indlagt akut på medicinsk afdeling, , grundet trykkende smerter i brystet med udstråling til højre arm.

Der blev foretaget en objektiv undersøgelse af , og udført blodprøver og hjertekardiogram, og det blev vurderet, at han havde en blodprop i hjertet (non-STEMI). Der blev herefter iværksat behandling herfor blandt andet i form af blodfortyndende medicin.

En blodprøve, der afspejler nyrefunktionen havde vist forhøjede tal (kreatinin 140 µmol/l) tydende på nedsat nyrefunktion, men det blev vurderet, at en sådan kunne tilskrives dehydrering, hvorfor fik en liter saltvand (natriumklorid) i drop (intravenøst).

Den 22. februar 2009 blev det vurderet, at skulle have foretaget en ekkokardiografi og senere også en KAG undersøgelse, hvortil der dog ikke var skrevet henvisning.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en KAG er en kontrastundersøgelse af hjertets kranspulsårer.

Den 23. februar 2009 havde haft et pænt væskeindtag og var ikke klinisk dehydreret. Han havde dog fortsat forhøjet kreatinin (154 µmol/l). Det blev noteret, at KAG undersøgelsen skulle afventes, indtil der var styr på s nyrefunktion.

Den 24. februar 2009 var s kreatinintal faldet til 143 µmol/l. Den 25. februar 2009 var de steget lidt igen til 146 µmol/l, og den 26. februar 2009 faldet til 136 µmol/l.

s væsketilførsel blev i perioden yderligere intensiveret, og tidspunktet for KAG blev diskuteret. Det blev endeligt planlagt, at KAG undersøgelsen skulle foretages den 26. februar 2009.

 

Det fremgår ikke, om var blevet informeret om KAG undersøgelsen, og hvad han i så fald havde tilkendegivet i den forbindelse.

 

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 26. februar 2009 foretog afdelingslæge en KAG undersøgelse på . Det fremgår ikke, om afdelingslægen forinden havde indhentet s informerede samtykke til undersøgelsen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der var indikation for at foretage en KAG undersøgelse på , idet han havde en blodprop i hjertet.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at patienter med blodprop i hjertet anbefales at få foretaget en KAG undersøgelse i den helt akutte fase ved STEMI, og indenfor få dage ved non-STEMI. På baggrund af resultatet af undersøgelsen kan det afklares, om der er betydende forsnævringer i kranspulsårerne, og den optimale behandlingsstrategi kan efterfølgende fastlægges, herunder om der skal foretages ballonudvidelse, bypass operation eller medicinsk behandling.

På trods af, at havde en lettere påvirket nyrefunktion, er det således disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at afdelingslæge udførte KAG undersøgelsen på .

Disciplinærnævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at der var opmærksomhed omkring s påvirkede nyrefunktion, og at det blev tilstræbt at kompensere herfor blandt andet med væsketilførsel via drop. På undersøgelsesdagen var kreatinintallet endvidere faldet til 136 µmol/l, hvor det dagen før havde været 146 µmol/l, tydende på en bedring i nyrefunktionen. Samtidig var det vigtigt at få afklaret, hvor mange og hvor udtalte forsnævringer, måtte have i sine kranspulsårer, således at den optimale behandling kunne iværksættes.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at hos patienter med blodprop i hjertet, er det tidligere påvist, at en fremskyndet behandling med ballonudvidelse eller bypass operation medfører en forbedret prognose sammenlignet med en mere afventende behandling.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets opfattelse, at afdelingslæge foretog en relevant afvejning af risiciene.

Afdelingslæge foretog KAG undersøgelsen med indgang via s højre lyske. Fremførelsen af undersøgelsessonden var vanskeliggjort grundet snoede pulsårer fra lysken og op til legemspulsåren (aliacakar).

Ifølge afdelingslæge s udtalelse til sagen brugte han i alt 119 ml kontrast ved undersøgelsen på grund af de særdeles vanskelige adgangsforhold.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der sædvanligvis anvendes ca. 90 ml kontrast i forbindelse med en KAG undersøgelse.

Det er dog disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant, at afdelingslæge anvendte 119 ml kontrast ved undersøgelsen, idet denne var besværet af slyngede kar i s bækken.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det ikke inden undersøgelsen kunne være forudset, at der ville være behov for et større kontrastforbrug end det gennemsnitlige, og dermed en øget risiko for kontrastpåvirkning af nyrefunktionen.

Resultatet af KAG undersøgelsen viste, at havde flere svære forsnævringer (stenose) i to af hjertets kranspulsårer. Efter undersøgelsen ordinerede afdelingslæge yderligere 1 liter saltvand via drop under hensyntagen til den nedsatte nyrefunktion.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant, at afdelingslæge ordinerede yderligere saltvand med henblik på reduktion af nyrepåvirkningen.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 26. februar 2009.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Det fremgår ikke af afdelingslæge s journalnotat af 26. februar 2009, om afdelingslægen forud for KAG undersøgelsen havde informeret om risiciene ved undersøgelsen, og hvad havde tilkendegivet i den forbindelse. Endvidere har afdelingslægen ikke nævnt noget herom i sin udtalelse til sagen.

Der er ligeledes ikke dokumentation for, at andre læger i afdelingen i dagene forud, altså i perioden fra den 20. til den 26. februar 2009, havde indhentet informeret samtykke fra .

Afdelingslæge har i sit partshøringssvar anført, at det på baggrund af hans kollegas journalnotat fra den 25. februar 2009, hvoraf det fremgår, at det blev aftalt med , at han skulle til KAG undersøgelse dagen efter, var hans klare opfattelse, at der var indhentet informeret samtykke fra .

Afdelingslægen har videre anført, at det er afdelingens procedure, ved henvisning til en KAG undersøgelse, at informere patienten om formål og risici i forbindelse med undersøgelsen samt at udlevere en folder herom.

Endelig har afdelingslægen anført, at han som rutine informerer patienterne mundtligt forud for undersøgelsen om formål og risici, hvilket han også gjorde i det konkrete tilfælde over for . Han skrev dog ikke dette i journalen, da det var hans opfattelse, at allerede var informeret om formål og risici i forbindelse med undersøgelsen samt havde givet sit samtykke, forud for undersøgelsen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 16, stk. 4, i samme lov, at informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Ligeledes kan disciplinærnævnet oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at det ikke entydigt kan fastsættes, i hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer mv. i forbindelse med undersøgelse og behandling. Det fremgår, at sundhedspersonen som udgangspunkt altid skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer mv. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer mv., skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer mv.

Vurderingen af, hvornår der herefter skal gives information, beror i første række på sundhedspersonens skøn.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at , forinden KAG undersøgelsen, burde have været informeret om risikoen for kontrastpåvirkning af nyrefunktionen.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af § 17 i bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998, at ansvaret for at der foreligger det nødvendige informerede samtykke til behandling påhviler den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson.

Af § 19 i bekendtgørelsen fremgår det, at den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson skal sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information, der er givet, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets opfattelse, at afdelingslæge burde have indhentet, eller sikret sig, at der forinden KAG undersøgelsen var indhentet, et informeret samtykke fra .

Disciplinærnævnet finder ikke, at afdelingslæge på tilstrækkelig vis har godtgjort, at , forinden KAG undersøgelsen, var blevet informeret om risikoen for kontrastpåvirkning af nyrefunktionen, idet det ikke fremgår af journalen, at han var informeret herom samt hvad han havde tilkendegivet i den forbindelse.

Disciplinærnævnet finder herefter, at afdelingslæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra forud for KAG undersøgelsen på kardiologisk afdeling, , den 26. februar 2009.