Klage over praktiserende læges udskrivning af større mængder forskellig psykofarmaka til psykiatrisk patient

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hans behandling af <****> i perioden fra den 21. december 2004 til den 27. marts 2007 i sin klinik, da lægen har overtrådt lægelovens § 6 og autorisations-lovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri B for hans behandling af <****> i perioden fra den 29. november 2006 til den 27. marts 2008 i sin klinik, da speciallægen ikke har overtrådt lægelovens § 6 og autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge A i perioden fra den 21. december 2004 til den 27. marts 2007.

2.      At ikke modtog en korrekt behandling hos speciallæge i psykiatri B i perioden fra den 29. november 2006 til den 27. marts 2008.

Det er til begge klagepunkter anført, at var i behandling med op til fem forskellige psykofarmaka ad gangen, herunder Alprox, Fontex, Flutin, Lamotrigin, Propranolol, Seroquel, Symbalta, Mitasopin, Zyprexa og Buspiron. Det er videre anført, at dette medførte vægtforøgelse, sløvhed, talebesvær, uro, dårlig søvn, svimmelhed og besvimelser og i sidste ende s død den 27. marts 2008.

Begrundelse

Med mindre andet er anført, fremgår oplysningerne af journalen.

 

Indledende oplysninger

var kendt hos egen læge A igennem mange år med blandt andet depression og angstanfald, hvilket lægen behandlede hende for frem til tidspunktet, hvor hun skiftede læge den 27. marts 2007.

 

Begrundelse for afgørelse af 1. klagepunkt

Praktiserende læge A havde adskillige konsultationer med i perioden fra den 21. december 2004 til den 27. marts 2007.

Det fremgår ikke af medicinlisten, at der blev udskrevet medicin i år 2004, mens det af journalen fremgår, at fik Halcion den 15. december 2004. I år 2005 blev der, i henhold til medicinlisten, én gang udskrevet medicin mod depression, Fonzac (30 tabletter af 20 mg), mens der ifølge journalen ligeledes blev udskrevet Alprox, Somadril og Imovane. 

I år 2006 udskrev læge A cirka 720 Alproxtabletter (mod uro) på 1 mg og cirka 360 tabletter på ½ mg. Derudover udskrev lægen flere gange recepter på sovepiller til i år 2006. Der var tale om præparaterne Imovane (7,5 mg), Stilnoct (10 mg) og Halcion (0,25 mg). I alt blev der udskrevet cirka 600 sovepiller til i løbet af år 2006.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Alprox, Stilnoct, Imovane og Halcion er lægemidler der hører under kategorien ”benzodiazepiner” eller ”benzidiazepinlignende præparater”. Alle benzodiazepiner er afhængighedsskabende lægemidler og vil kunne føre til toleransudvikling og udvikling af abstinenssymptomer ved ophør af behandlingen, specielt efter længere tids brug af store doser. En læge, der udskriver sådanne præparater skal derfor være særlig opmærksom på, at brug af de ordinerede midler kan fremkalde eller vedligeholde lægemiddelafhængighed.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af cirkulære nr. 12 af 13. januar 2003 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at benzodiazepiner som sovemiddel kun bør bruges i én til to uger, og at virkningen af benzodiazepiner på angst og søvnproblemer er aftagende over uger til måneder. Det er vigtigt at følge effekten nøje, og man bør tage sin indikationsstilling op til overvejelser, hvis de centrale symptomer angst, anspændthed og søvnforstyrrelser ikke er påvirket væsentligt i løbet af få måneder, idet man næppe kan forvente væsentlige nye behandlingsgevinster herefter.

Det fremgår af medicinlisten, at læge A, den 8. juli 2006, forsøgte en gradvis nedtrapning af s Alproxforbrug frem til den 31. oktober 2006, hvor målet var, at skulle være gået fra tre en halv tablet dagligt til en halv tablet dagligt. Tilsvarende blev forsøgt den 5. september 2006.

Den 21. september 2006 ordinerede læge A antidepressiv behandling til .

Den 29. november 2006 startede på behandling hos en praktiserende psykiater efter henvisning fra læge A.

I perioden fra den 29. november 2006 til den 27. marts 2008, hvor var i behandling hos en psykiater, udskrev læge A fire gange 20 Alproxtabletter af 0,5 mg henholdsvis den 18. og den 28. december 2006 samt den 2. og den 18. januar 2007. Lægen ordinerede endvidere sovemedicin den 2. januar 2007 (30 Imovanetabletter á 7,5 mg) og den 11. januar 2007 ordinerede han 40 Stilnocttabletter á 10 mg.  Der blev således i perioden udskrevet benzodiazepiner fra både den praktiserende psykiater og læge A.

Det fremgår af journalen, at læge A havde kontakt til den praktiserende psykiater den 19. december 2006, den 18. januar 2007 og den 13. februar 2007 med henblik på koordinering af ordinationer af afhængighedsskabende medicin.

Læge A oplyste ved skrivelse af 19. januar 2007 om, at hun kun måtte få én tablet Alprox til om natten, og at det kun skulle bruges, hvis det var absolut nødvendigt, samt at hun, såfremt der var tale om et misbrug, skulle trappes ud af dette.

Lægen oplyste endvidere, at fremtidige udskrivninger af Alprox skulle ske gennem hendes psykiater. Endelig fremgik det, at kun måtte få én sovetablet dagligt, og at lægen ville ophøre med ordination heraf pr. 1. april 2007.

I henhold til medicinlisten var sidste medicinordination fra læge A den 18. januar 2007.

Den 27. marts 2007 skiftede læge.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at var blevet afhængig af indtagelse af benzodiazepiner, samt at hun havde svære psykiske symptomer præget af angst og uro.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det kan være nødvendigt at ordinere benzodiazepinpræparater med henblik på at dæmpe angst hos patienter med svære psykiske symptomer præget af angst og uro.

Det er imidlertid disciplinærnævnets opfattelse, at benzodiazepiner som udgangspunkt alene bør anvendes kortvarigt, og at udskrivende læge skal være tilbageholdende med ordinationer, særligt over længere tid, på grund af risikoen for udvikling af et misbrug og manglende effekt af lægemidlerne.

 

Det er disciplinærnævnets vurdering på baggrund af en gennemgang af journalen og medicinlisten, at der i den påklagede periode blev udskrevet betydelige mængder benzodiazepiner, uden at der blev anført en væsentlig begrundelse eller indikation for dette.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at læge A burde have fulgt nedtrapningsintentionerne bedre op, samt burde have revurderet indikationen for ordinationerne løbende.

Klager har i partshøringssvar af 22. februar 2011 anført, at det ikke var relevant af læge A at udskrive Somdril til den 8. januar, 22. februar og 30. juni 2006.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der ikke af sagen fremgår nogen særlig begrundelse for disse ordinationer.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at der ikke var grundlag for at ordinere Somadril til den 8. januar, 22. februar og 30. juni 2006.

Disciplinærnævnet finder herefter, at praktiserende læge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af i perioden fra den 21. december 2004 til den 27. marts 2007 i sin klinik.

Begrundelse for afgørelse af 2. klagepunkt

startede i et behandlingsforløb hos speciallæge i psykiatri B den 29. november 2006. Herefter havde de regelmæssige, cirka månedlige, samtaler og telefonkonsultationer indtil den 27. marts 2008.

Klager har i sit partshøringssvar anført, at speciallæge B har fremstillet det materiale, som er grundlaget for disciplinærnævnets vurdering af hans behandling i sagen, alene til brug for denne sag, og at der ikke er tale om en egentlig journaludskrift.

Disciplinærnævnet finder imidlertid ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge B har fremstillet journalmaterialet til brug for denne sag.

Disciplinærnævnet har derfor i det følgende lagt til grund, at det fremsendte fra speciallæge B er en udtalelse samt en kopi af hans journal for behandlingen af .

Klager har endvidere anført, at der burde have været udfærdiget en egentlig medicinliste.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at det ikke er påkrævet af en læge at føre en egentlig separat medicinliste over ordinationer, idet dokumentation af ordinationerne direkte i journalen er tilstrækkeligt.

var henvist med henblik på behandling for depression med betydelig angst.

Det fremgår af journalen fra første samtale, at var disponeret for depression, idet hendes mor havde haft en fødselspsykose og efterfølgende depressioner samt selvmordsforsøg, ligesom en anden i familien havde haft forfølgelsesforestillinger og forsøgt selvmord.

havde udviklet en depression som viste sig ved, at hun havde dårlig nattesøvn, vågnede tidligt om morgenen og havde mangel på energi og initiativ. Endvidere havde hun hukommelses- og koncentrationsvanskeligheder samt angst for at handle ind og for at være alene.

Speciallæge B vurderede på baggrund af sygehistorien, at havde en moderat depression med angst som væsentligste ledsagesymptom. På denne baggrund tilbød han hende medicinsk behandling af depressionen, hvilket hun imidlertid ikke ønskede. Speciallægen anbefalede hende derfor at kontakte en psykolog, hvilket imidlertid ikke fulgte op på.

modtog antidepressiv behandling i form af såkaldte ”lykkepiller”. Lykkepillerne havde imidlertid ikke en tilfredsstillende virkning, og speciallægen supplerede derfor den 7. januar 2007 med Alprox, idet han anførte i journalen, at det var for en kort periode med henblik på, at den antidepressive behandling skulle få virkning.

Idet udviklede overfølsomhed og oplevede seksuelle bivirkninger ved flere af de benyttede lægemidler, ophørte (seponerede) speciallægen behandlingen med disse præparater og erstattede dem med andre bedre tålte antidepressive lægemidler. Disse medicinændringer fandt sted ved gradvis nedtrapning af dosis af de lægemidler, der skulle seponeres og samtidig med en forsigtig optrapning af de nye lægemidler. For at forstærke virkningen af den antidepressive medicin (augmentation) supplerede speciallægen med lægemidler med andre virkningsmekanismer som eksempelvis Lamotrigin, Seroquel, Zyprexa og Buspar.

Den 24. april 2007 var til konsultation, hvor hendes ægtefælle deltog. På dette tidspunkt var den depressive tilstand kommet delvist under kontrol, og det blev derfor aftalt, at hun skulle nedtrappe sit forbrug af Alprox. Ægtefællen støttede nedtrapningsplanen, og der blev fulgt op på denne ved flere efterfølgende konsultationer, indtil behandlingen med Alprox blev afsluttet den 11. oktober 2007.

oplyste ved konsultation den 16. januar 2008, at hun havde oplevet enkeltstående fjernhedstilfælde, hvor hun blandt andet var kørt ind i en mur i en parkeringskælder. Speciallægen opfordrede hende på denne baggrund til at tage kontakt til sin praktiserende læge med henblik på nærmere udredning herfor.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant af speciallæge B, at henvise til egen læge med henblik på nærmere udredning af hendes oplevelse af fjernhed, idet dette ikke nødvendigvis knyttede sig til depressionen.

Den 26. marts 2008 havde speciallæge B den sidste kontakt med , hvilket foregik ved en telefonisk konsultation. På dette tidspunkt var i behandling med Nozinan med henblik på at dæmpe hendes angst, der da var mere fremtrædende end depressionen.

Det fremgår af s egen læges journal, at der var flere kontakter mellem ham og speciallæge B med henblik på koordinering af ordinationer.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der var tale om en kompliceret behandling for depression, idet behandling med et enkelt lægemiddel ad gangen ikke havde en tilstrækkelig effekt, hvorfor det blev nødvendigt at udskrive flere lægemidler på én gang. Endvidere oplevede bivirkninger ved de fleste af de anvendte lægemidler og havde svære angstsymptomer, der medførte et stort behov for behandling med Alprox, som var afhængighedskabende.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en symptomatisk støttende behandling med benzodiazepiner er et anerkendt princip i de dårligste faser af en depression, hvor angstsymptomerne kan være meget udtalte og pinefulde.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge B foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af , idet han søgte at dæmpe angsten med henblik på, at skulle opnå kontrol over depressionen, som angsten var afledt af, og idet han forsøgte at tilpasse medicinen på baggrund af de af oplyste bivirkninger.

Endvidere har disciplinærnævnet lagt vægt på, at speciallæge B var opmærksom på misbrugsproblematikken, herunder at han nedtrappede s forbrug af Alprox og i den forbindelse inddragede hendes ægtefælle samt sørgede for jævnlige konsultationer for at følge op på hendes udvikling. Endvidere har nævnet lagt vægt på, at der var jævnlig kontakt mellem speciallæge B og s praktiserende læge med henblik på koordination af ordinationerne. 

Klager har i sit partshøringssvar yderligere anført, at speciallæge B ikke burde have anført en maximal dagsdosis ved udskrivning af medicin til , samt at der burde have været ordineret mindre mængder.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det er almindeligt og relevant at angive en maximal dosis ved ordination af medicin, samt at de ordinerede mængder var relevante. 

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge B burde have anført dosisangivelserne på anden måde.

Disciplinærnævnet finder herefter, at speciallæge i psykiatri B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af i perioden fra den 29. november 2006 til den 27. marts 2008 i sin klinik.