Klage over uklar instruks vedrørende behandling af terminale patienter

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere ledende overlæ-ge A for udarbejdelsen af den instruks, der lå til grund for informationen af <****> på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, den 23. august 2008, da ledende overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 27. februar og 6. marts 2007 på patologiafdelin-gen, Sygehus 2, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hendes behandling af <****> den 1. marts 2007 på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hendes information af <****> den 28. februar 2008 på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt klage- og erstatningslovens § 23. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere læge D for hans behandling af <****> den 12. marts 2007 på øre-næse-halsafdelingen, Syge-hus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge E for hendes behandling af <****> den 8. august 2007 på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge E for hendes journalføring af behandlingen den 8. august 2007 på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, da hun ikke har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge E for hendes beslutning om, at der ikke skulle ske genoplivning af <****> den 23. au-gust 2008 på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, da hun ikke har overtrådt autori-sationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge F for hans beslutning om, at der ikke skulle ske genoplivning af <****> den 23. au-gust 2008 på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, da han ikke har overtrådt autori-sationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge G for hans beslutning om, at der ikke skulle ske genoplivning af <****> den 23. au-gust 2008 på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, da han ikke har overtrådt autori-sationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At ikke modtog en korrekt behandling på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, i februar 2007.

Det er hertil blandt andet anført, at havde haft kræft på stemmebåndene, og at han i forbindelse med efterfølgende kontrol herfor fik foretaget biopsier fra halsen på mistanke om recidiv. Det er videre anført, at det blev vurderet, at biopsierne fremtrådte suspekte med mistanke om epiteldysplasi, og at der blev tilrådet fornyet biopsitagning. De har hertil anført, at det imidlertid efter klinisk-patologisk konference den 27. februar 2007 og efterfølgende revision med supplerende PAS-farvning blev konstateret, at der var tale om svamp. Endelig er det anført, at det senere viste sig, at der var recidiv af kræften.

2.      At ikke modtog en korrekt behandling på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, den 8. august 2007.

Det er hertil blandt andet anført, at i løbet af 2007 havde fået det dårligere med svær åndenød og spisebesvær. Det er videre anført, at han var til kontrol hos læge E, som kun udførte en overfladisk undersøgelse af ham og vurderede, at de forværrede gener skyldtes psykisk indbildning. Endelig er det anført, at journalføringen var i strid med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet læge E skrev, at der tilsyneladende ikke skulle meget til at forskrække ham.

3.      At ikke modtog tilstrækkelig information af lægerne på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, i februar 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at lægerne burde have oplyst om Patientforsikringsordningen ifølge klage- og erstatningslovens § 23, da det i februar 2008 blev konstateret, at der var kræft, selvom man i februar 2007 havde undladt at foretage fornyet biopsi.

4.      At der ikke blev indhentet informeret samtykke fra i forbindelse med beslutningen om ikke at kalde 2323 på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, i august 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at det fremgår af journalen, at der ikke skulle kaldes 2323 i forbindelse med hjertestop. Det er hertil anført, at gav klart udtryk for, at han ønskede genoplivning ved et eventuelt hjertestop samt anden livsforlængende behandling, og at han ikke havde givet samtykke til det modsatte.

Begrundelse

Med mindre andet er anført, fremgår oplysningerne af journalen.

Begrundelse for afgørelse af 1. klagepunkt

Patologisk afdeling

Den 7. februar 2007 fik foretaget en kikkertundersøgelse af svælget (laryngoskopi) på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, i forbindelse med en rutinemæssig kontrol grundet kræft i svælget. Ved kikkertundersøgelsen blev der taget vævsprøver (biopsi), som blev sendt til undersøgelse.

Vævsprøven blev vurderet på patologiafdelingen, Sygehus 2, den 14. februar 2007. Af beskrivelsen fremgår, at undersøgelse af vævsprøven ikke kunne udelukke udvikling af kræftsygdommen på grund af differentieringsspring i epitelet. (Epitel er væv der beklæder hud og slimhinder og næsten udelukkende består af celler.  Epitel klassificeres på grund af cellernes form i forskellige grupper, en af grupperne kaldes pladeepitel). Den undersøgende læge anbefalede fornyet biopsitagning.

Den undersøgende læge på øre-næse-halsafdelingen besluttede, at undersøgelsesresultatet skulle revurderes ved patologikonference den 27. februar 2007, hvor overlæge B deltog som repræsentant for patologiafdelingen. I forbindelse med konferencen blev der foretaget en supplerende svampefarvning (PAS-farvning) på biopsierne, hvorved der blev påvist enkelte svampe i det inflammerede pladeepitel. Overlæge B noterede herefter den 6. marts 2007, at man på denne baggrund måtte antage, at de beskrevne forandringer i pladeepitelet var godartede (benigne) og reaktive, forårsagede af den tilstedeværende svampeinfektion. Mistanken om dysplasi (celleforandringer/kræft) kunne således frafaldes.

Overlæge B har i sin udtalelse til sagen anført, at det er et velkendt fænomen inden for den patologiske anatomi, at svampeinfektioner i pladeepitelbeklædte slimhinder kan give anledning til betydelig pladepitelhyperplasi (som kan simulere celleforandringer (dysplasi) og endog planocellulært carcinom). Det blev derfor konkluderet, at den påviste pladeepitelhyperplasi i biopsierne fra strubehovedet meget vel kunne tilskrives denne svampeinfektion. Dette udelukkede naturligvis ikke, at klinisk mistanke om malignitet/tilbagefald kunne afgive indikation for fornyet biopsitagning.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at mikroskopipræparat 07002584.01.02, der repræsenterer biopsier fra strubehovedets (epiglottis) laryngeale (ned mod tungen) flade, viser fire vekslende store biopsier beklædt med et keratiniseret, fortykket, inflammeret pladeepitel, der fremtræder veldifferentieret med lette reaktive forandringer. Epitelet beklæder bindevæv med kronisk inflammation. Der er ingen svampe. Der er efter nævnets vurdering intet holdepunkt for celleforandringer (dysplasi) eller ondartede forandringer (malignitet).

Mikroskopipræparat 07002584.01.02 indeholder fem biopsier, der efter disciplinærnævnets vurdering er beklædt med et akut inflammeret svært fortykket pladeepitel med keratinisering og i 4 af biopsierne (mest udtalt i een) cellulær pleomorfi med relativt store kerner med tydelige nukleoler og let forstyrret lagdeling profund. Der er enkelte dyskeratoser. I epitelet ses svampe. Det drejer sig om epithelial atypi, der kan repræsentere dysplasi. Nævnet kan oplyse, at det er velkendt, at svampeinfektion kan give cellulær atypi, som kan give differentialdiagnostiske vanskeligheder overfor dysplasi. Der var efter nævnets vurdering intet holdepunkt for ondartede forandringer i biopsierne.

Efter disciplinærnævnets opfattelse viste biopsien samlet svære reaktive forandringer/inflammation samt reaktion på strålebehandlingen, og dysplasi kunne mistænkes, men det var ikke muligt at komme diagnosen nærmere.

Det er herefter disciplinærnævnets opfattelse, at det var korrekt, at overlæge B på baggrund af PAS-farvningen beskrev, at der for så vidt angår den suspekte biopsi var fundet enkelte svampehyper, og at det således på den baggrund var relevant at antage, at de beskrevne forandringer i pladeepitelet var godartede og en følge af svampeinfektionen. Under hensyn til at fortsat skulle følges til cancerkontrol, og at den kommende kontrol var planlagt til cirka fem måneder efter, var det efter nævnets opfattelse relevant, at overlæge B ikke anbefalede en ny biopsi.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at dysplasi på baggrund af undersøgelsen ikke var udelukket, men samtidig strålereaktion og svampeforekomst umuliggjorde en sikker differentiering mellem forandringer, der skyldtes svampeinfektionen og forstadier til kræftagtige forandringer.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. marts 2007.

Øre-næse-halsafdelingen

Den 6. februar 2007 fik som led i regelmæssig kontrol af sin grundsygdom foretaget en kikkertundersøgelse af struben (fiberskopi) på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1. Den 7. februar 2007 fik han samme sted lavet en kikkertundersøgelse af svælget (laryngoskopi) på mistanke om genopblussen af den tidligere strubekræft. Ved denne undersøgelse fandt den undersøgende overlæge stråleforandringer, men ikke direkte svulster udover et blomkålslignende væv på strubelågets (epiglottis) laryngeale (ned mod stemmebånd) flade, hvorfra der blev taget vævsprøver.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at lægen tager vævsprøver fra områder, hvor man skønner forholdene mistænkelige. Man tager ikke vævsprøver, såfremt forholdene er pæne.

Den 21. februar 2007 var til kontrol hos læge D, øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, med henblik på svar på vævsprøverne.

Af vævsprøvesvaret fremgik, at der ikke var tegn på kræft, men muligvis celleforandringer, og den læge, som havde vurderet vævsprøven anbefalede ny prøvetagning.

Læge D noterede ved undersøgelsen, at tidligere havde fået vejrtrækningsproblemer efter skopi (undersøgelse af struben i fuld bedøvelse), og at han derfor gerne ville være mere sikker på, at man igen burde undersøge i fuld bedøvelse med vævsprøvetagning.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at strålebehandlet strube/svælgkræft ofte medfører kroniske langvarige forandringer af slimhinder i strube/svælg med stor risiko for infektioner som igen medfører hævelse og vanskelige oversigtsforhold. Samtidig har mange patienter celleforandringer i området dels grundet strålepåvirkning, dels grundet rygning. Det er derfor en klinisk beslutning vejledt af vævsprøvesvar, hvorvidt man skal indkalde til en ny vævsprøvetagning efter cirka en måned, hvilket kun kan foretages i fuld bedøvelse, eller om man skal afvente kontroller. Såfremt man som læge er usikker på et vævsprøvesvar eller ikke finder god sammenhæng mellem svaret og de kliniske fund, er det god lægefaglig standard at bede om en revision (revurdering) og derefter tage beslutning i samråd og i overensstemmelse med de øvrige kliniske forhold.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den kliniske undersøgelse ikke viste tegn til svulstvæv i struben og idet vævsprøvesvaret ikke var entydigt, var det relevant, at læge D dels bad om en revurdering af vævsprøverne inden han tog stilling til, om ny biopsitagning var nødvendig, dels indkaldte til en ny kontrol efter 14 dage for at kontrollere, om der skulle være tegn på svulstvæv i struben/svælget.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at læge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. februar 2007.

Den 27. februar 2007 blev vævsprøverne diskuteret på klinisk-patologisk konference og efter konferencen blev der foretaget supplerende PAS-farvning af vævsprøverne.

Den 1. marts 2007 rettede og hans ægtefælle telefonisk henvendelse til øre-næse-halsafdelingen for at få fremrykket kontroltiden, der efter familiens oprindelige ønske var sat samtidig med, at skulle have foretaget en høreprøve. De var nervøse for, om der var en udvikling i tilstanden og ville derfor gerne havde en hurtig tid til undersøgelse.

Overlæge C aftalte, at de kunne ringe ind dagen efter og fremrykke kontrollen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at såfremt der ikke findes grund til akut kontrol og behandling er det vanligt at afvente en fremrykket ambulant kontrol.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at overlæge C på relevant vis vurderede, at der ikke var grund til akut undersøgelse, og i stedet anbefalede, at kontrollen blev fremrykket på baggrund af s og dennes ægtefælles bekymring.  

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 1. marts 2007.

Den 12. marts 2007 var til kontrol hos læge D, øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1. oplyste, at der ikke var sket noget nyt siden sidst, og at han fortsat enkelte gange havde problemer med slim, som gav voldsomme hosteanfald og larynxspasmelignende tilfælde, så han nærmest faldt om. Der var nu kommet revision af vævsprøvesvar fra patologisk afdeling, som havde afkræftet mistanken om celleforandringer (dysplasi). Der var fortsat ikke tegn til kræft i vævsprøverne. Der var desuden fundet tegn på svampeinfektion.

Læge D vurderede, at der på den baggrund ikke skulle foretages en ny biopsi. Han satte endvidere i behandling med Diflocan (middel mod svampeinfektion). skulle komme til ny cancerkontrol efter fem måneder.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at såfremt en patolog har undersøgt en vævsprøve og vurderet, at prøven viser stråleforandringer og svampeinfektion og er uden tegn til kræft, vil man fortsætte kontroller som vanligt i en patients kræftforløb. Strubekræftpatienter følges normalt i mindst 5 år, de sidste 2 år hvert ½ år, men man kan selvfølgelig henvende sig før ved behov. Såfremt der nyligt er foretaget vævsprøve, er det ikke hensigtsmæssigt at fortsætte hermed, med mindre forholdene tilsiger det. Dette skyldes, at vævsprøvetagning ofte forværrer en strålebehandlet patients slimhindeforhold over temmelig lang tid, idet strålebehandlet væv er lang tid om at hele. Dette kan medføre smerter, yderligere slimdannelse, synkeproblemer og vejrtrækningsbesvær. Det er derfor en nøje afvejning af bivirkninger og gevinster ved en sådan situation. At en patient senere udvikler en synlig svulst i struben/svælget kan sagtens forekomme, selvom en sådan ikke kunne påvises tidligere. Dette er netop baggrunden for kontrollerne.  

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at læge D iværksatte en relevant undersøgelse og reagerede relevant på det ved undersøgelsen konstaterede.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at de reviderede vævsprøver ikke viste tegn til kræft, men påviste svampeinfektion, hvorfor mistanken om at de sete forandringer var afsvækkede.

Dette kan efter disciplinærnævnets opfattelse stemme overens med de symptomer som havde i form af slim, voldsomme hosteanfald og sammentrækninger i struben (larynxspasme lignende tilfælde). Det var på den baggrund relevant, at læge D satte i behandling med Diflucan.

Disciplinærnævnet har endvidere lagt vægt på, at de reviderede vævsprøver ikke gav anledning til hyppigere kontroller end hvad man sædvanligvis gør cirka fire år efter strålebehandling.

Endelig har disciplinærnævnet lagt vægt på, at blev set ved en kontrol den 26. marts 2007 til en høreprøve, hvor der desuden blev udført en fiberskopi (kikkertundersøgelse af struben), med forhold som ikke tydede på andet end strålefibrose.

Endelig skal det tilføjes, at de senere vurderinger af præparatet ikke har vist invasiv vækst og kun beskrev mulige dysplasiforandringer.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at læge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. marts 2007.

Begrundelse for afgørelse af 2. klagepunkt

Den 8. august 2007 blev undersøgt i øre-næse-halsambulatoriet, Sygehus 1, af overlæge E, som i journalen anførte, at lige havde haft et virusangreb, som medførte, at han havde haft store vejrtrækningsproblemer, hvilket han naturligvis havde været meget nervøs for. Det ophørte imidlertid hurtigt igen, og siden havde der ikke været gener. Han havde dog fortsat let ved at kløjs i små skorper. Overlæge E foretog en objektiv undersøgelse af og noterede, at han lignede sig selv, og stemmen, som tidligere, var noget dyb og lidt hæs. Hun foretog i lokalbedøvelse en undersøgelse af næse/svælgrummet, hvor der kunne ses følger efter strålebehandlingen og ganske lidt fortykkede slimhinder overalt, men de var pæne og afglattede. Der var ingen mistanke om udvikling i kræftsygdommen.

Overlæge E noterede som fortsat plan for behandlingen, at der tydeligvis ikke skulle meget til for at forskrække patienten, og at både patienten og dennes hustru anførte, at det gjorde dem trygge, at de kunne komme til eksempelvis halvårlige kontroller her. Hun satte derfor til ny kontrol efter seks måneder.

Ifølge klagen foretog overlæge E undersøgelsen på overfladisk vis, hvorfor kontrollen ifølge klagen var mangelfuld. Overlæge E oplyste endvidere ved kontrollen, at s forværrede symptomer skyldtes psykisk indbildning.

Overlæge E har i sin udtalelse til sagen anført, at hun ikke har nogen erindring om, at konsultationen forløb med nogen former for uoverensstemmelser mellem patienten, hustru og hende. Hun optog anamnese, spurgte ind til patientens tilstand og var lydhør over for patientens problematikker. Den objektive undersøgelse blev udført med samme faglige standard som vanligt, og hun har på intet tidspunkt hverken sagt eller insinueret, at s gener kunne skyldes psykisk indbildning.

Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at tilsidesætte oplysningerne i journalen, hvorefter overlæge E på relevant vis med kikkert undersøgte næse/svælgrummet, hvor hun så følger efter strålebehandlingen og ganske lidt fortykkede, men pæne og afglattede slimhinder overalt. Det var således ikke tegn på udvikling i kræftsygdommen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at journalnotatet er skrevet i umiddelbar tilknytning til konsultationen den 8. august 2007 og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke var klaget over behandlingen.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at journalen er et lægeligt dokument, som tjener til at beskrive symptomer og kliniske fund til både egen hukommelse, men også til kollegaer, som eventuelt møder en patient senere i et sygdomsforløb. Det er naturligvis helt klart, at sproget i et journalnotat skal være sobert, men samtidig skal man som læge også videregive sine oplevelser, som kan medvirke til senere bedømmelser af en patient. Dette kan også dreje sig om psykiske reaktioner eller mere personlige og private forhold.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant, at overlæge E noterede i journalen, at hun oplevede, at havde relativ let ved at blive nervøs/forskrækket over særlig påvirkning af sin vejrtrækning og samtidig havde glæde af regelmæssige kontroller på afdelingen. Nævnet har lagt vægt på, at oplysningen skulle tjene til, at kolleger blev opmærksomme på, at var urolig over disse periodevise vejrtrækningsproblemer samt samtidig på denne baggrund skulle følges på afdelingen, idet dette medførte en vis form for tryghed.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved dels sin behandling af den 8. august 2007, dels journalføringen af konsultationen denne dag.

 

Begrundelse for afgørelse af 3. klagepunkt

Den 25. februar 2008 fik foretaget en mikrolaryngoskopi af overlæge C, øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1.

Overlæge C har i undersøgelsen beskrevet, at strubelågets flade ned mod tungen var dækket af papillomatøse grålige tumormasser. Hun tog flere vævsprøver. fik tid til svar på vævsprøverne den 28. februar 2008.

Vævsprøverne viste, at der var tale om kræft, og ved konsultationen den 28. februar 2008 henviste overlæge C til onkologisk afdeling.

Ifølge klagen gav s ægtefælle flere gange i 2008 over for læger og sygeplejersker udtryk for, at hun var stærkt utilfreds med, at lægerne ikke foretog ny biopsi i 2007, og at de havde stillet diagnosen svamp.

Overlæge C har i sin udtalelse til sagen anført, at hun ikke informerede om patientforsikringsordningen, idet hændelsesforløbet i februar 2007 ikke blev tolket som en fejl. Hun har hertil anført, at revision af præparatet (biopsi af tumor) februar/marts 2007 konkluderede, at man kunne afvise mistanken om dysplasi, men tolkede tumor som forårsaget af svampeinfektion.

Af klage-og erstatningslovens § 23 fremgår, at det påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, som i sin virksomhed bliver bekendt med skader, som må antages, at kunne give ret til erstatning efter dette kapitel, at informere skadelidte herom samt i fornødent omfang at bistå med anmeldelse til Patientforsikringsforeningen eller til de private institutioner, hvortil behandlingen af sager efter dette kapitel er henlagt i medfør af § 19, stk. 5.

Disciplinærnævnet skal i den forbindelse præcisere, at erstatning efter klage- og erstatningslovens § 20 ikke forudsætter, at en sundhedsperson har begået en ansvarspådragende fejl.

Erstatning kan ydes, hvis der er indtrådt skade som følge af, at patienten enten ikke har fået behandling i overensstemmelse med bedste specialiststandard, hvis der er tale om apparatursvigt/fejl, hvis der kunne behandles på alternativ måde, eller hvis patienten som følge af undersøgelse eller behandling har pådraget sig skade i form af komplikationer, som er mere omfattende end hvad patienten med rimelighed må tåle.

Det er disciplinærnævnet opfattelse, at overlæge C ikke overtrådte sin pligt til at informere om muligheden for at anmelde sagen til Patientforsikringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at der ikke er holdepunkter for, at overlæge C antog eller burde have antaget, at der som følge af behandlingen var opstået en erstatningsberettigende skade.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at overlæge C vidste, at vævsprøven taget året forinden den 7. februar 2007 var blevet revurderet og fundet uden malignitet eller tegn herpå, og at den 8. august 2008 var til kontrol, hvor der ikke var fundet tegn til tilbagefald af cancersygdommen.

Disciplinærnævnet har endelig lagt vægt på, at efter nævnets opfattelse var der først den 30. januar 2008 symptomer, som kunne angive mistanke om tilbagefald af kræftsvulsten i struben, idet ved undersøgelsen oplyste, at han havde panodilkrævende synkesmerter i højre side af halsen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge C handlede i overensstemmelse med reglerne i klage- og erstatningslovens § 23.

Begrundelse for afgørelse af 4. klagepunkt

Klagen over ingen genoplivning ved hjertestop

Den 12. august 2008 blev indlagt på øre-næse-halsafdelingen, palliativ enhed, Sygehus 1. Det er i journalen anført, at udover smerter i svælget tillige havde udsæd (metastaser) til lungerne, og at var tiltagende afkræftet og blev udskrevet igen den 14. august 2008.

Den 22. august 2008 blev genindlagt på øre-næse-halsafdelingen, Sygehus 1, hvor han havde åben indlæggelse, til sondeanlæggelse og pleje. Han havde ikke spist i fire døgn og kunne ikke synke længere.

Den 23. august 2008 noterede overlæge E i journalen, at var vågen og klar og fuldt orienteret om sin situation, endvidere at der ikke skulle kaldes 2323 i forbindelse med hjertestop. Hun anførte videre, at familien gav udtryk for interesse for hospice.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at beslutningen om ikke at kalde 2323 betyder, at der ikke skal foretages genoplivning ved hjerte- eller respirationsstop.

Ifølge klagen gav og hans pårørende klart udtryk for, at de ønskede genoplivning ved et eventuelt hjertestop samt anden livsforlængende behandling og havde på ingen måde givet samtykke til det modsatte.

Overlæge E har i sin udtalelse til sagen anført, at beslutningen om ikke at kalde 2323 i forbindelse med hjertestop var en fælles overlægebeslutning, som blev taget på konferenceniveau. Beslutningen blev truffet af overlæge F, overlæge G og overlæge E.

døde den 27. december 2008.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at hos kritisk syge patienter bør der sædvanligvis tages stilling til, hvordan man forholder sig ved et eventuelt hjertestop, også selv om der ikke umiddelbart er fare herfor, fordi denne vurdering ikke bør tages akut af vagthavende læger. Stillingtagen til om genoplivning skal forsøges, er en lægelig vurdering. En læge vil imidlertid under alle omstændigheder være berettiget til at afvise forsøg på genoplivning, hvis det ikke er sandsynligt, at det vil genoprette hjertets eller åndedrættets funktion, eller hvis det kan forudses, at patienten herefter vil opleve flere hjertestop med efterfølgende død.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der ikke på det angivne tidspunkt var behandlingsmuligheder udover palliation tilstede. havde en større uhelbredelig svulst i struben/svælget, metastaser til lungerne og blev ernæret med intravenøs ernæring.

Kræft i strube og svælg er ofte særdeles ubehageligt for patienter, som er uhelbredelig syge, idet de sidste uger og dage kan være af så grusom karakter, at enhver læge vil skønne, at enhver form for livsforlængende behandling vil være uetisk. Dette kan foreligge, selvom nærmeste pårørende og patienten selv egentlig ønsker livsforlængende behandling.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge F, overlæge G og overlæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres beslutning om, at der ikke skulle ske genoplivning af i tilfælde af eventuelt hjertestop.

Klagen vedrørende information og samtykke

Ifølge sundhedslovens § 15 må ingen behandlingindledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19 i sundhedsloven.

Reglerne om information og samtykke vedrører altså tilfælde, hvor behandling skal indledes eller fortsættes, mens der ikke i sundhedsloven er regler, som pålægger en sundhedsperson at indhente samtykke fra patienten til at undlade behandling.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets opfattelse, at beslutningen om at undlade genoplivning ved hjertestop ikke forudsætter patientens eller de pårørendes samtykke.

Af afdelingens dagældende instruks, som daværende ledende overlæge A var ansvarlig for, vedrørende information til terminale patienter om behandlingsniveau fremgår, at patienter, der bedømmes til at være palliative, tidligt i forløbet skal tilbydes en statussamtale sammen med pårørende, kontaktlæge og kontaktsygeplejerske på sengeafdelingen. Det fremgår videre, at patienten vil blive informeret om hvilke lindrende tiltag, afdelingen kan tilbyde og ikke noget om, hvad afdelingen ikke kan og ikke vil tilbyde. Dette kan i journalen formuleres på den måde, ”at det i henhold til patientens sygdomstilstand ikke er relevant med intensiv terapi.” Der menes hermed ingen genoplivning eller respiratorbehandling på intensivafdelingen.

Overlæge A har i brev af 21. marts 2011 blandt andet anført, at der ikke er tale om en instruks i gængs forstand. Efter disciplinærnævnets opfattelse er der tale om en instruks, idet overlæge A som ledende overlæge skriftligt orienterede afdelingens læger om den fremtidige procedure vedrørende information til terminale patienter.

 

Overlæge A har oplyst, at han efterfølgende ved flere konferencer gjorde opmærksom på, at han ikke accepterede, at man skrev minus hjertestopbehandling eller lignende uden at patienterne blev orienteret, og at han altså ved flere lejligheder mundtligt tilbagekaldte proceduren i den nævnte instruks. Det er disciplinærnævnets opfattelse, at en instruks bør tilbagekaldes/ændres på en måde så det sikres, at de nye retningslinier effektivt bliver kendt af alle relevante personer. Overlæge A ses ikke at have dokumenteret, at hans beslutning om at ændre proceduren i den konkrete sag er meddelt med samme effekt som de oprindelige retningslinier blev udsendt. Det er derfor nævnets vurdering, at den skriftlige instruks ikke kan anses for at være blevet tilbagekaldt på en sådan måde, at de ændrede retningslinier var kommet til alle relevante personers kendskab.

Overlæge E har i sin udtalelse til sagen for så vidt angår informationen til blandt andet anført, ”at man tidligere i afdelingen har involveret patienter og pårørende i beslutningen om der skulle foretages IGVH, men erfaringen er, at det skaber stor uro, sorg og bekymring hos patienten og de pårørende. Man har derfor valgt ikke at involvere og hans hustru direkte i denne beslutning.”

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at burde have været informeret om beslutningen, idet der ikke foreligger oplysninger om, at han havde frabedt sig information om det terminale behandlingsniveau.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at det af sundhedslovens § 2 fremgår, at sundhedslovens krav til sundhedsvæsenet er at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. Disse principper er specifikt udmøntet i sundhedslovens regler om information og samtykke, hvorefter en patient har ret til information om sin helbredstilstand og relevante behandlingsmuligheder.

Det er imidlertid disciplinærnævnets opfattelse, at de samme principper om omhyggelig information gør sig gældende i forhold til en kritisk syg patient, som også har krav på information om det påtænkte terminale behandlingsniveau, herunder om lægerne har vurderet, at der ikke skal foretages genoplivning ved hjertestop.

Disciplinærnævnet har på den baggrund fundet, at reglerne i autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed indebærer, at en instruks, hvorefter kritisk syge patienter ikke informeres om, at lægerne har besluttet at undlade genoplivning ved hjertestop, er under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

På denne baggrund finder nævnet, at ledende overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med udarbejdelsen af den instruks, der lå til grund for informationen af den 23. august 2008.