Klage over for tidligt afslutning af behandling på intensivafdeling

Sundhedsvæsenets disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 7. og den 8. juni 2008 på intensivafdelingen, <****>, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge B for hans behandling af <****> den 8. juni 2008 på intensivafdelingen, <****>, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, der var involveret i behandling af <****> i pe-rioden fra den 1. til den 6. juni 2008, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslo-vens § 17. Sundhedsvæsenets disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hans behandling af <****> den 6. juni 2008 på anæstesiafdelingen, <****>, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge D for hans behandling af <****> den 7. juni 2008 på intensivafdelingen, <****>, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

§     At ikke modtog en korrekt behandling på i perioden fra den 1. til den 8. juni 2008.

Det er hertil oplyst, at den 1. juni 2008 blev indlagt på på grund af en brækket fod, og at han den 8. juni 2008 afgik ved døden.

Begrundelse

Med mindre andet er anført, fremgår oplysningerne af journalen.

Indledende oplysninger

Disciplinærnævnet har i forbindelse med sagens behandling stillet spørgsmål til Retslægerådet og har ved sin afgørelse lagt vægt på Retslægerådets besvarelse.

Begrundelse for afgørelse af klagen

Den 1. juni 2008 blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling, , på grund af et svært brud på fodgaflen (svær disloceret bimalleolær fractur). Han var dagen før vredet om på foden og var nu ude af stand til at støtte på den.

Ved indlæggelsen blev der foretaget en objektiv undersøgelse, hvorved blev fundet vågen, klar og orienteret. Pulsen var 93. Venstre fod var meget svært hævet og blålig misfarvet, ligesom der var direkte ømhed (palpationsøm) over det hele. Det var ikke muligt at føle puls på foden på grund af den svære hævelse, men blodforsyningen blev vurderet som værende normal (kapillærresponset), ligesom der var normal følesans (sensibilitet) overalt på foden og på samtlige tæer.

oplyste ved indlæggelsen, at han drak ganske få genstande dagligt.

Der blev senere samme dag foretaget røntgenundersøgelse af bruddet i venstre fod, hvorefter der i skadestuen blev foretaget grov påpladssætning (reposition) og gipsning. fik i den forbindelse morfin og afslappende medicin (Stesolid). Der blev herefter planlagt operation, når foden var afhævet.

En blodprøve taget senere på dagen viste, at havde en alkoholpromille på 3,3.

En fornyet røntgenundersøgelse den 1. juni 2008 viste, at bruddet ikke var sat optimalt på plads. Det blev på den baggrund vurderet, at der var indikation for påpladssætning i fuld bedøvelse (universel anæstesi), og der blev herefter ordineret faste samt anæstesitilsyn.

fik senere på dagen foretaget påpladssætning i fuld bedøvelse. Der blev i den forbindelse foretaget kontrolrøntgen, som viste, at bruddet var i acceptabel stilling. Der blev herefter anlagt en bagre gipsskinne, og blev indlagt til afhævning og senere operation.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ankelbrud med betydelig hævelse af fodledsregionen anses for uegnede til operativt indgreb på grund af tekniske problemer og en øget risiko for efterfølgende hudproblemer. Hvis brudstillingen er forskudt, er der øget risiko for skade af hud som følge af tryk fra brudenderne, hvorfor man ofte vil foretage påpladssætning og midlertidig immobilisering, indtil huden er velegnet til kirurgi.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at de involverede læger handlede relevant i situationen, idet det i første omgang blev forsøgt at trække bruddet bedre på plads, og da dette kun lykkedes delvist, blev der relevant ordineret fasteperiode samt anæstesitilsyn. Herefter blev bruddet trukket på plads i fuld bedøvelse, og der blev relevant foretaget kontrolrøntgen af brudstillingen.

Den 4. juni 2008 blev fundet meget urolig med tegn på abstinenssymptomer (abstinensscoring på 7), hvorfor der blev ordineret behandling med Risolid 25 mg, og såfremt fortsat var urolig, skulle der en time senere gives Risolid 50 mg. Det blev i den forbindelse anført, at der maksimalt måtte gives en dosis på 200 mg indenfor de følgende 6 timer. Det blev videre planlagt at supplere behandlingen med Serenase 10 mg intravenøst, hvis udviklede symptomer forenelig med psykose.

Senere samme dag var fortsat urolig på trods af Risolid behandlingen, hvorfor der blev påbegyndt behandling med Serenase 5 mg intravenøst. Det blev i den forbindelse anført, at der kunne gives yderligere 5 mg, såfremt første dosis ikke hjalp.

Der blev senere på dagen foretaget medicinsk tilsyn, hvorved det blev vurderet, at havde et alkoholafhængighedssyndrom med kliniske tegn på leverskrumpning (cirrhosestigmata), men at abstinenssymptomerne var langsomt aftagende under Risolid behandlingen. Behandlingen med Risolid, Tiamin og B-kombin blev anbefalet, og det blev videre anbefalet at undersøge magnesium, zink og fosfat i blodet.

Den 5. juni 2008 var fortsat sløv og med begrænset indsigt i, hvad der foregik. Der blev i den forbindelse foretaget en objektiv undersøgelse, hvorved det blev konstateret, at foden fortsat var alt for sort til, at den kunne opereres. Det blev endvidere noteret, at havde været oppe at støtte på gipsen efter røntgenoptagelsen den 2. juni 2008, og at brudstillingen allerede den dag var dårlig. Der blev herefter ordineret fornyet røntgenoptagelser af foden, ligesom blev sat til en midlertidig operation med ydre fiksation (transfiksering med Steinmannpind) for at holde fodleddet nogenlunde på plads, indtil endelig operation kunne foretages. Der blev endvidere ordineret korrektion af det nedsatte magnesiumindhold i blodet.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at planlægge en bedre fiksation af bruddet med en ydre ramme, da det blev skønnet, at der ikke umiddelbart var udsigt til, at der kunne foretages endelig operation.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at ordinere indgift af magnesiumsulfat intravenøst, idet blodprøver havde vist nedsat indhold af magnesium.

Den 6. juni 2008 blev opereret i fuld bedøvelse med ekstern fiksation af 1. reservelæge E. Der blev i den forbindelse isat 2 Steinmann-pinde med gevind i skinnebenet (tibia) forfra. Der blev endvidere på tværs isat en Steinmann-pind med gevind i midten gennem hælbenet (calcaneus) samt en Steinmann-pind uden gevind udefra gennem den nederste del af 1. og 5. mellemfodsknogle (metatars). Herefter kunne bruddet bringes i rimelig god stilling, dog gabte fodgaflen stadig. Steinmann-pindene blev forbundet med aluminium- og kulfiberstang, hvorefter bruddet var stabilt. Der blev herefter aftalt pleje af pindene 2 til 3 gange om ugen samt skiftning af forbinding, og der blev ordineret antibiotisk behandling med Cefuroxim 1,5 g 3 gange dagligt. Der blev endelig ordineret røntgenkontrol dagen efter.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at indgrebet blev foretaget i overensstemmelse med gældende retningslinier.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at der i den forbindelse relevant blev ordineret hudpleje omkring de isatte pinde, ligesom der relevant blev ordineret antibiotisk behandling.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at de læger på ortopædkirurgisk afdeling, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 1. til den 6. juni 2008, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Anæstesien den 6. juni 2008 blev foretaget af overlæge C.

Disciplinærnævnet skal i den forbindelse bemærke, at det fremgår af anæstesiskemaet, at ved ankomsten til operationsgangen var meget sløv.

Overlæge C har i sin udtalelse til sagen anført, at han fandt sammenhæng mellem denne sløvhed og den behandling mod alkoholafhængighedssyndrom, som modtog. Overlæge C besluttede på denne baggrund at reducere mængden af bedøvelsesmidler.

Af anæstesiskemaet fremgår det, at indgiften af sovemidlet Propofol var reduceret til 25-30% af en normal dosis, ligesom mængden af det smertestillende medikament Sufentanil, der blev givet ved afslutningen af anæstesien, blev væsentligt reduceret (15 mikrogram) i forhold til en normal dosis. opholdt sig efter operationen i ca. 2 timer på opvågningsafsnittet, og han modtog her en ganske beskeden dosis Sufentanil (5 mikrogram), ca. 30 minutter før han blev flyttet tilbage.

Disciplinærnævnet kan i den forbindelse oplyse, at udvikling af alkohol abstinenstilstand er en alvorlig og potentiel livstruende tilstand, der kan tillægges den svækkelse af organismen, som et langvarigt alkoholindtag i sig selv fremkalder. Behandlingen med antidelirøse lægemidler som Risolid og Serenase skal balanceres således, at de fremkalder den nødvendige beroligelse, men uden at der opstår for udtalt sløvhed.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at ved planlægning af anæstesi af patienter i anti-delirøs behandling er der to forhold, man som anæstesilæge især skal være opmærksom på. For det første skal man være opmærksom på, at der er risiko for relativ overdosering ved anvendelse af vanlige doser anæstesimidler, idet effekten forstærkes af den anti-delirøse behandling. For det andet skal man være opmærksom på, at de anæstesi- og smertestillende midler som indgives, skal have en kort og forudsigelig virkningsvarighed.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge C relevant iagttog begge disse forhold, idet selve dosis af anæstesi- og smertestillende midler (Propofol, Ultiva og Sufentanil) blev reduceret.

Disciplinærnævnet kan i den forbindelse oplyse, at alle tre midler er kendetegnet ved kort og forudsigelig virkningstid. For Sufentanils vedkommende er denne ca. 15-20 minutter, og var derfor uden restvirkning af anæstesi og smertestillende midler, da han blev flyttet til sengeafdelingen efter operationen.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. juni 2008.

Senere på dagen den 6. juni 2008 blev fundet livløs i sengen af plejepersonalet, og der blev i den forbindelse iværksat hjertestopbehandling, hvorunder hjertefunktionen blev genoprettet. Da der imidlertid ikke var spontan vejrtrækning (respiration), blev overflyttet til anæstesi- og intensivafdelingen til respiratorbehandling og ekstern køling samt sedering.

blev således tilsluttet respirator, og overlæge D påbegyndte aktiv nedkøling af ved indgift af koldt saltvand i blodbanen.

Af observationsskemaet samme dag fremgår det, at temperaturen efter kort tid var ca. 33 grader celcius, hvor den blev fastholdt. modtog herefter moderate doser Propofol og Remifentanil, for at han kunne acceptere respiratorbehandlingen. Det fremgår ligeledes, at såvel puls, blodtryk, vandladning og blodets surhedsgrad samt indhold af ilt og kuldioxid var normale og stabile.

Disciplinærnævnet kan i den forbindelse oplyse, at chancen for at overleve hjertestop uden mén er lille, men at aktiv nedkøling til 32-34 grader celsius øger denne chance med 15-20%. Det er på denne baggrund internationalt anbefalet, at man nedkøler patienter, hvor der efter hjertestop er genetableret hjerterytme, og at denne nedkøling skal vare 12-24 timer. Denne behandling kræver let bedøvelse, blandt andet for at patienten kan tolerere den nødvendige respiratorbehandling.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at modtog relevant behandling efter sit hjertestop i overensstemmelse med de nyeste anbefalinger på området, ligesom der blev foretaget relevant understøttelse af de centrale legemsfunktioner.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 7. juni 2008.

Den 7. juni 2008 blev undersøgt af overlæge A. Han vurderede i den forbindelse, at s tilstand var stabil, og der blev herefter planlagt forsat afkøling indtil midnat og herefter opvarmning.

Den 8. juni 2008 om morgenen havde en temperatur på 36 grader celsius. Nedkølingsperioden havde da varet i ca. 30 timer. Der var på dette tidspunkt normal funktion af hjerte-kredsløb, lunger (normalt indhold i blodet af ilt og kuldioxid) og nyrer. Kort efter ophør med indgift af de beroligende midler (Propofol og Ultiva) opstod der krampelignende bevægelser hos , ligesom der var Babinskis tegn ved fodsålsrefleksen. Overlæge A vurderede i den forbindelse, at havde svær hjerneskade, og at yderligere behandling var udsigtsløs.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at beslutning om ophør med aktiv behandling af en patient, hvis liv afhænger af denne behandling, er af ultimativ betydning for patienten og dennes pårørende, idet den ikke kan gøres om. Den skal derfor hvile på et så sikkert og uomtvisteligt grundlag som muligt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge As vurdering af, at havde lidt uoprettelig hjerneskade, blev truffet indenfor en meget kort observationsperiode.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at de krampelignende bevægelser og Babinskis tåfænomen, som overlæge A i sin udtalelse til sagen har beskrevet som værende svær hyperrefleksi med pronationsspasmer og krampelignende billede af ansigtsmuskulaturen, ved enkeltstående observation ikke er nok til at konkludere på. Sådanne symptomer kan ses hos patienter, uden at dette betyder, at der er tale om uoprettelig hjerneskade.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det ikke er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at vurdere den cerebrale status kort tid efter ophør med indgift af sederende og smertestillende midler som Proprofol, Remifentanil (Ultiva) og Risolid.

Disciplinærnævnet skal i den forbindelse bemærke, at op til hjertestoppet havde modtaget ganske store doser Risolid, som i sig selv har en lang omsætningstid, og som tillige har nedbrydningsprodukter, som også påvirker hjernefunktionen. Når der tillægges s alkohol abstinenstilstand, der i sig selv påvirker hjernefunktionen, er der samlet set tale om ganske komplicerede forhold, som danner baggrund for vurderingen af hjerneskade på dette tidlige tidspunkt.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at der burde have været gennemført en regelret klinisk neurologisk undersøgelse, inden der var taget definitiv beslutning om at ophøre med livsforlængende behandling på grund af svær anoksisk hjerneskade, hvor videre behandling ville være udsigtsløs. Denne undersøgelse burde endvidere have været gentaget efter nogle døgn. Der kunne eventuelt have været suppleret med en CT-scanning af hjernen, således at en eventuelt bagvedliggende cerebral katastrofe kunne have været vurderet.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at vurderingen af, at havde lidt uoprettelig hjerneskade således blev truffet på baggrund af en utilstrækkelig undersøgelse og en for kort observations- og behandlingsperiode, og det blev således ikke sikret, at andre faktorer kunne have påvirket vurderingen af det kliniske billede.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 7. og 8. juni 2008.

Det fremgår af journalen den 8. juni 2008 kl. 11.35 samt af overlæge As udtalelse til sagen, at vurderingen af, at havde lidt uoprettelig hjerneskade, blev konfirmeret af speciallæge i medicin B.

Speciallæge B har i sin udtalelse til sagen anført, at han diskuterede situation med overlæge A ved stuegangen. Han har videre anført, at han vurderede, at s kliniske tilstand, de aktuelle undersøgelsesfund og den optagne anamnese uden tvivl talte for, at der var tale om store og irreversible anoksiske hjerneskader.

Speciallæge B har i sin udtalelse til sagen endelig anført, at overlæge A udførligt dokumenterede deres fælles vurdering og fælles beslutning i journalen.

Disciplinærnævnet finder i den forbindelse anledning til at bemærke, at det ikke ud fra journalføringen, overlæge A og speciallæge Bs udtalelser til sagen kan vurderes, i hvilken udstrækning speciallæge B var fuldt orienteret om specifikke symptomer og undersøgelser. Det fremgår heller ikke tilstrækkeligt tydeligt, hvorvidt speciallæge B udførte egne undersøgelser af . Det er således uklart, på hvilket grundlag speciallæge B kunne tiltræde overlæge A vurdering af s cerebrale tilstand.

Disciplinærnævnet finder imidlertid anledning til at bemærke, at speciallæge B var fysisk til stede under formiddagens stuegang, hvor sedationen med Propofol og Remifentanil blev seponeret, og blev genopvarmet.

Det er som ovenfor nævnt disciplinærnævnets vurdering, at det ikke er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at vurdere den cerebrale status kort tid efter ophør med indgift af sederende og smertestillende midler som Proprofol, Remifentanil (Ultiva) og Risolid, ligesom burde have været observeret i en længere periode, før der blev truffet en endelig beslutning om, hvorvidt han havde lidt uoprettelig hjerneskade.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at det må betragtes som en fejl fra speciallæge Bs side, at han på baggrund af drøftelserne med overlæge A under stuegangen vurderede, at havde lidt uoprettelig hjerneskade.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at speciallæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. juni 2008.