Klage over social- og sundhedsassistents ophængning af glukose i stedet for det ordinerede saltvand til patient

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere social- og sund-hedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 24. august 2008 på af-deling 1, Sygehus 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 24. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 25. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere læge A for hans behandling af <****> den 20. august 2008 på Sygehus 2, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <****> fra den 20. og den 21. august 2008 på Sygehus 2, da sygeplejerskerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17 Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere læge B for hendes behandling af <****> den 24. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 24. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling af <****> den 25. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 2 den 20. og 21. august 2008.

Det er herved anført, at der under en kikkertoperation blev revet hul på s tyktarm, men at dette ikke blev opdaget, inden operationen blev afsluttet. Det er videre anført, at ikke var frisk ved udskrivelsen.

2.      At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 den 24. august 2008.

Det er herved anført, at man burde have opereret omgående, da hun viste tydelige tegn på blodforgiftning med CRP på 517.

3.      At journalføringen på Sygehus 1 under s indlæggelse var utilstrækkelig.

Der er hertil blandt andet anført, at plejepersonalets blodtryksmålinger ikke fremgår af sygeplejejournalen, og at det er en fejl, at der i sygeplejeanamnesen står, at blev opereret den 21. august 2008, samt at det hverken fremgår af lægejournal eller sygeplejejournal, at gav udtryk for smerter og stivhed i venstre ben samt rødme af benet.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

var 72 år, da hun den 8. august 2008 blev undersøgt på Sygehus 2 for venstresidig lyskebrok. Hun var tidligere blevet opereret for lyskebrok på begge sider. Aktuelt havde en ultralydsscanning udført på Sygehus 3 vist et tilbagefald (recidiv) af lyskebrok på venstre side.

Den 20. august 2008 fik på Sygehus 2 foretaget en operation for lyskebrok. Den 21. august 2008 blev udskrevet.

Den 24. august 2008 blev indlagt på afdeling 1, Sygehus 1, på mistanke om tarmslyng. Den 25. august 2008 klokken 3 var kold og svær at kontakte, og der blev kaldt hjertestop. Klokken 4.45 blev opereret akut for formodet livstruende tilstand i bughulen. Ved operationen blev der fundet et 2 cm stort hul i tyktarmen, ligesom der blev fundet udtalt bughindebetændelse. fik hjertestop på operationsbordet klokken 5.30 og afgik ved døden.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Overlæge Læge A

Det fremgår af operationsbeskrivelsen den 20. august 2008, at læge A ved kikkertoperationen gennem bugvæggen (laparoskopi) foretog indsnit (incision) i midtlinien over navlen (umbilicus), hvorefter der blev indført port. Ved synets vejledning blev der indført yderligere en port i hver side af maven (abdomen) lige ud for bugmuskelskeden (lateralt for rektusskeden). Der blev åbnet til bughinden (frit til peritoneum), hvorefter tyktarm (colon) og broksæk blev frilagt med stort besvær. På et tidspunkt opstod der blødning fra pulsåren ved forreste bugvæg (a. epigastrica), som blev lukket (forsørget) med metalklips (hæmoclips). Rummet mellem bughinden og bugvæggens muskulatur (det præperitonale rum) og lyskekanalen (inguinalkanalen) blev frilagt, og der blev påsat en 10 x 15 cm gaze (Ultrapro meche), som blev fikseret med clips til den fortykkede knoglehinde på skambenets øvre del (ligamentum Cooperi) og passende steder opadtil på forreste bugvæg. Peritoneum blev passet til (adapteret) med clips, og der blev lukket i bindevæv (fascie) og hud.

Den 25. august 2008 blev akut opereret på vital indikation på grund af formodet livstruende tilstand i bughulen (intraabdominal katastrofe). Ved operationen fandt overlægen en svær bughindebetændelse med afføring (svær fækal peritonitis) på grund af en 2 cm stor perforation af den S-formede del af tyktarmen (sigmoideum), som lå fikseret mod metalclips.

Af udtalelse til sagen fra læge A fremgår det, at operationen blev udført som laparoskopi, da det drejede sig om et tilbagefald (recidiv), og da der ikke blev fundet nogen kontraindikation for denne operation, idet man før operationen (præoperativt) fandt, at brokket kunne føres tilbage på sin plads (blev fundet reponibelt). Operationen var vanskelig, men gik planmæssigt fremad, og blev afsluttet med indsættelse af net som planlagt. Læge A udtaler videre, at han rutinemæssigt efterså tarmen for tegn på perforeringer, og at der i det aktuelle tilfælde ikke var tegn til overfladiske rifter (serosa rifter), som eventuelt kunne have været syet (sutureret).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at organismen ved en læsion af tarmen sædvanligvis vil søge at afgrænse en skade ved, at den læderede tarm lægger sig op af et andet område i bughulen, herunder også det net, der er indsyet.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det kan skyldes en tilfældighed, at tarmen ved den efterfølgende operation blev fundet liggende op mod en af de anvendte metalclips.

Det er derfor disciplinærnævnets vurdering, at læge A udførte operationen den 20. august 2008 på relevant vis.

 

Det fremgår af udtalelser til sagen fra læge A, at efter operationen var velbefindende, og at hun derfor kunne udskrives med råd om at henvende sig til afdelingen på et bestemt telefonnummer i tilfælde af, at der kom tegn til komplikationer. Læge A så ikke efter udskrivningssamtalen den 20. august 2008.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at patienter, der har gennemgået en kikkertoperation for lyskebrok, kan udskrives enten samme dag eller den følgende dag, såfremt der ikke er tilstødt komplikationer, og patienten vurderes klar til udskrivelse.

 

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge A på relevant vis afsluttede efter operationen den 20. august 2008.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at læge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. august 2008 på Sygehus 2.

Sygeplejerskerne

Det fremgår af sygeplejejournalen, at blev udskrevet den 21. august 2008 ved sygeplejerske 3.

Af udtalelse til sagen fra sygeplejerske 3 fremgår det, at hun ikke erindrer forløbet.

Disciplinærnævnet har ikke yderligere muligheder for at afklare, hvorvidt blev tilset af en læge i forbindelse med udskrivelsen den 21. august 2008 om formiddagen.

Af udtalelser til sagen fra sygeplejerske 4, sygeplejerske 5 og sygeplejerske 3, fremgår det, at der kan være flere årsager til, at sammedagskirurgiske patienter, der er færdigbehandlet, forbliver på afdelingen natten over. Det kan dreje sig om faktorer som høj alder, smerter, sløv- og træthed manglende vandladning eller en forhåndsaftale med kirurgen/hospitalet. Da patienter, der har været i narkose ikke må være alene det første døgn efter operationen, vil patienter, der bor alene, sædvanligvis også forblive på afdelingen natten over.

Af udtalelse til sagen fra sygeplejerske 5 fremgår det, at forblev indlagt natten over, da hun var alene hjemme og var en ældre patient.

fik smertestillende behandling en enkelt gang i døgnet efter operationen, ligesom det også fremgår, at havde spontan vandladning, kunne mobiliseres, og at såret var uden unormale reaktioner.

Det er derfor disciplinærnævnets vurdering, at de sygeplejersker, der var involveret i pasningen af i døgnet efter operationen, handlede relevant i forbindelse med smertebehandling, observationer af s værdier og vandladning samt mobilisering.

Disciplinærdisciplinærnævnet finder, at de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af på Sygehus 2 den 20. og den 21. august 2008 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Indledende oplysninger til 2. klagepunkt

Af journalen den 24. august 2008 klokken 17.32 fremgår det, at blev indlagt via vagtlægen på mistanke om tarmslyng på grund af bughindebetændelse (obs paralytisk ileus), og at hun havde følt sig skidt tilpas aftenen før med forværring siden da. Det fremgår, at den indlæggende læge blandt andet ordinerede 1 liter saltvand (NaCl)

Klager har til sagen oplyst, at blev indlagt klokken 16.10 den 24. august 2008.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at undersøgelse og vurdering af blev foretaget i perioden fra klokken 16.10 og frem til klokken 17.32, hvor indlæggelsesjournalen blev skrevet.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 24. august 2008, at blev modtaget på afdelingen cirka klokken 20. Af sygeplejejournalen fremgår videre, at s blodtryk blev målt til 60/40, og at hun havde en puls på 100. Det fremgår endvidere af sygeplejejournalen, at blodtrykket var 100/60 og pulsen var normal efter igangsætning af 1 liter NaCl i hurtigt løb. Det blev endvidere noteret, at blodtryk skulle tages hver halve time.

Social- og sundhedsassistent

Det fremgår af udtalelse til sagen fra social- og sundhedsassistent , at hun modtog på afdelingen klokken 20, og at hun målte s værdier med det samme, mens de pårørende var til stede på stuen, hvor social- og sundhedsassistenten samtidig orienterede de pårørende om s lave blodtryk, og at der ville blive tilkaldt en læge. Det fremgår videre, at der via en sygeplejerske blev tilkaldt en læge som ordinerede saltvand (NaCl). Social- og sundhedsassistenten udtaler, at blodtrykket efter væsketilførsel var 100/60, og at pulsen var normal, ligesom hun fortsatte med at kontrollere værdierne og tog dem en sidste gang, inden hun gik hjem fra vagten klokken 23, hvor hun fandt, at værdierne stadig var stabile.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra en sygeplejerske, at hun den 24. august 2008 i aftenvagten tilså sammen med social- og sundhedsassistent , og at sygeplejersken opdagede, at social- og sundhedsassistenten havde hængt glukose op, frem for den ordinerede NaCl til hurtigt indløb. Sygeplejersken bad social. og sundhedsassistent ændre dette til NaCl, hvilket blev udført.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at såfremt social- og sundhedsassistent var i tvivl om, hvilken væske, der skulle opsættes, var det hendes ansvar at tilkalde en sygeplejerske, da de to væsker har forskellig virkning.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at saltvand (Nacl) er væskeunderstøttende og cirkulationsunderstøttende, mens glukose regulerer sukkerbalancen.

Disciplinærnævnet har bemærket, at det ikke fremgår af journalen, på hvilket tidspunkt der blev opsat væske første gang, og på hvilket tidspunkt dette blev ændret til opsætning af NaCl.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at social- og sundhedsassistenten, der skulle opsætte den ordinerede væske, opsatte glukose i stedet for NaCl, og at fejlen blev opdaget af en sygeplejerske, ved dennes tilsyn af på stuen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat.

Disciplinærnævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent ikke handlede fagligt korrekt ved sin fejlbehandling af , idet hun opsatte glukose i stedet for det ordinerede NaCl. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Disciplinærnævnet har bemærket, at det hverken af rapportarket eller af udtalelsen til sagen fra social- og sundhedsassistent fremgår, om social- og sundhedsassistenten foretog andre observationer end blodtryk i løbet af vagten.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at når en patient er indlagt til observation for tarmslyng, kan patientens tilstand udvikle sig hurtigt og blive væsentlig dårligere. Der bør således ske observation af for eksempel patientens almene tilstand, herunder bevidsthedsniveau og smerter.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der burde have været foretaget observation af s almene tilstand, herunder observation af bevidsthedsniveau, smerter, om maven var tiltaget i størrelse, om huden var tør, om hun var klamtsvedende, eller om der var vandladning eller afføring og luft (flatus).

Det er derfor disciplinærnævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent ikke handlede fagligt korrekt, da hun kun foretog observation af blodtryk og ikke foretog observation af s almene tilstand.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at social- og sundhedsassistent ikke handlede fagligt korrekt ved sin behandling af den 24. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1.

Sygeplejerske 1

Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske 1, at hun bad en social- og sundhedsassistent om at tage imod , da det var en travl aften på afdelingen.  På et tidspunkt oplyste social- og sundhedsassistenten sygeplejerske 1 om, at havde lavt tryk. Sygeplejersken gik sammen med social- og sundhedsassistenten ind på stuen og fandt, at var dårlig og klamtsvedende. Social- og sundhedsassistenten satte væske op, mens sygeplejersken kontaktede forvagten for at høre, om fortsat skulle til tarmpassage. Forvagten var ikke i stand til at tilse på afdelingen, og sygeplejersken prøvede herefter flere gange at få fat i mellemvagten, uden held. Herefter tilså sygeplejersken igen på stuen sammen med social- og sundhedsassistenten. Sygeplejersken opdagede under dette tilsyn, at social- og sundhedsassistenten havde hængt glukose op i stedet for saltvand, hvilket sygeplejersken bad social- og sundhedsassistenten ændre til saltvand, mens sygeplejersken forlod stuen for at gøre endnu et forsøg på at få kontakt til mellemvagten.

Det fremgår videre af udtalelsen til sagen fra sygeplejerske 1, at hun ikke husker, hvor lang tid der gik, inden hun spurgte social- og sundhedsassistenten om, hvordan havde det. Social- og sundhedsassistenten fortalte sygeplejerske 1, at s blodtryk var steget til 100/60, og at hun havde det bedre. Herefter tilså sygeplejerske 1 , som forklarede sygeplejersken, at hun havde det godt og ikke havde smerter eller lignende. Dette orienterede sygeplejersken forvagten om, hvorefter forvagten bad om, at der blev holdt øje med , ligesom hendes værdier skulle måles cirka hver halve time.

Det fremgår endvidere af udtalelsen til sagen fra sygeplejerske 1, at hun orienterede nattevagten om, at skulle tilses hyppigt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske 1 observerede sammen med en social- og sundhedsassistent, som hun havde uddelegeret opgaven til. Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 1 reagerede relevant på ændringer i s tilstand og rapporterede disse til en læge samt fulgte lægens ordinationer, samt at hun ved vagtens afslutning mundtligt rapporterede videre til kollegerne, som mødte i nattevagten.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske 1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1.

Læge B

Af journalen den 25. august 2008 klokken 0.50 fremgår det, at læge B tilså den 24. august 2008 klokken 22, hvor var akut smertepåvirket, men i øvrigt havde pæne farver, trak vejret normalt (var normopnøisk) og var varm, men lidt fugtig. Hun var vågen og klar, og ernæringstilstanden (ET) var middel og god. Ved undersøgelsen af fandt lægen endvidere tilfredsstillende ar (sufficiente cikatricer) svarende til tidligere operation, ligesom hun fandt clips svarende til portcikatricer. s mave var i øvrigt udspilet (opdrevet), var diffust øm overalt, men ikke spændt. Læge B vurderede på denne baggrund, at ikke havde bughindebetændelse (ikke peritoneal).

Der fremgår videre af journalen den 25. august 2008 klokken 2.50, at der ved undersøgelsen af den 24. august 2008 klokken 22 forelå svar på måling af hjertets elektriske aktivitet (EKG), røntgen af bughulen samt blodprøver foretaget ved indlæggelsen. EKG viste normale forhold. Blodprøveundersøgelserne viste leukocytter 5,3, CRP 517, ALAT 51, ASAT 123, bilirubin 28 og kreatinin 131. Oversigtsbillede af bughulen (O.o. abdomen) viste fri luft i bughulen (peritoneum) samt let udvidede (dilaterede) tyndtarme med væskespejl. Af røntgenbeskrivelsen fremgik, at billedet kunne være forventeligt efter en nylig tarmoperation. Læge B ordinerede tyndtarmspassage og anlæggelse af en mavesonde med indlagt ernæringssonde (gastroduodenalsonde) samt afventning af spontan tarmfunktion og svar på tyndtarmspassage.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at de fleste hospitaler i forbindelse med akut indlæggelse af en patient har udarbejdet aftaler med de forskellige specialer om, hvilke blodprøver der skal tages. Sammensætningen af en sådan analysepakke er afhængig af typen af patienter, der modtages og dermed sandsynlige diagnoser. Laboratorieanalyserne kan så ved specifik ordination suppleres, såfremt den undersøgende læge finder tegn til eller mistanke om anden sygdom, som eventuelt kræver sådanne supplerende laboratorieundersøgelser i diagnostikken.

Disciplinærnævnet kan i den forbindelse oplyse, at et laboratorietal ved en enkeltmåling ikke alene kan indikere, at en bestemt behandling bør igangsættes (institueres), men er et vigtigt element i en samlet beslutning og vurdering af differentialdiagnostiske muligheder og behandlingsforslag

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at flere af resultaterne fra de blodprøver, der er taget ved indlæggelsen, ligger uden for normalområdet. Der blev således målt marginalt forhøjede levertal (ALAT;ASAT og bilirubin). Der er dog tale om en marginal forhøjelse og en enkeltstående værdi, som ikke kan bidrage til en alternativ diagnose (differentialdiagnostik) i det akutte tilfælde. Den enkeltstående marginale forhøjelse kan blandt andet skyldes analysefejl, eller at patienten reelt har let forhøjede levertal uden forbindelse med aktuelle sygdom. Derimod vil en stigning i disse tal ved gentagne målinger over dage være af betydning i en diagnostik.

Det er endvidere disciplinærnævnets opfattelse, at den eneste ikke normale observation i laboratorieanalyserne af betydning i den akutte situation, hvor var indlagt på mistanke om tarmslyng (ileus), var en forhøjet CRP (infektionstal) på 517. CRP kan som enkeltmåling ses forhøjet, også i ukomplicerede tilfælde og bør ikke stå alene, men indgå som en parameter i en samlet vurdering af diagnose- og behandlingsmuligheder.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at mængden af pneumoperitoneum (luft i bughulen) ikke var større end forventeligt 4 dage efter en operation i bughulen, og dermed ikke havde en størrelse som kunne have givet mistanke om mulig perforation af et hulorgan. Såfremt en sådan mistanke havde været til stede, kunne en enkeltstående forhøjet CRP have givet anledning til enten supplerende billeddiagnostiske undersøgelser eller mulige overvejelser om nødvendigheden af et operativt indgreb.

Af udtalelse til sagen fra læge B fremgår det, at hun foretog en almindelig klinisk undersøgelse af den 24. august 2008 klokken 22, ligesom hun vurderede blodprøverne, og at oversigtsbilledet af abdomen viste tyndtarmspåvirkning og sparsomme mængder fri luft, hvilket læge B tolkede som et forventeligt postoperativt billede efter indgreb i bughulen (pneumoperitoneum). Hendes foreløbige (tentative) arbejdsdiagnose var herefter tarmslyng (ileus).

Det fremgår videre af udtalelsen til sagen fra læge B, at hun ordinerede tyndtarmspassage, og at hun inden passagen blev opstartet, blev kaldt til afdelingen cirka klokken 3, hvor plejepersonalet havde observeret en forværring i s tilstand. På dette tidspunkt var så kredsløbspåvirket (cirkulatorisk påvirket), at hjertestopteamet samt vagthavende, afdeling 2, blev tilkaldt, ligesom den kirurgiske bagvagt blev tilkaldt med henblik på akut åbning af bughulen (laparatomi).

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge B stillede en relevant foreløbig diagnose og iværksatte relevant udredning af tilstanden, idet hun ordinerede tyndtarmspassage på grundlag af oversigtsbilledet af maven.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at ikke blev fundet peritoneal og var afebril, og at den foretagne røntgenundersøgelse af bugen tydede på en begyndende tarmslyngslignende tilstand. Det er hertil disciplinærnævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at læge B ikke overflyttede til et intensivt afsnit, iværksætte antibiotikabehandling eller operation, da læge B foretog vurdering af s tilstand den 24. august 2008 klokken 22.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at læge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1.

Sygeplejerske 2

Af sygeplejejournal den 25. august 2008 klokken 3 fremgår, at ved tilsyn blev fundet kold og svær at kontakte og havde besværet vejrtrækning. Hendes blodtryk var 80/40, mens det ikke var muligt at måle hendes puls og iltindhold i blodet (sat). Der blev kaldt hjertestop. blev kontaktbar, og der blev ventileret m.v., hvorefter hun blev kørt op til intensiv med henblik på operation (op).

Af udtalelse til sagen fra sygeplejerske 2 fremgår det, at hun klokken 3 af en social- og sundhedsassistent blev kaldt til stuen, hvor lå. Social- og sundhedsassistenten fortalte sygeplejersken, at sov ved social- og sundhedsassistentens første tilsyn i nattevagten, men at social- og sundhedsassistenten ved sit andet tilsyn i nattevagten klokken 3 havde fundet bleg og kold. Det fremgår videre, at sygeplejerske 2 ikke tidligere i vagten var blevet orienteret om s tilstand, hverken af aftensygeplejersken eller af social- og sundhedsassistenten i nattevagten.

Det fremgår endvidere af udtalelsen til sagen fra sygeplejerske 2, at hun fandt, at umiddelbart virkede livløs, hvorefter sygeplejersken straks eleverede fodenden af sengen og sænkede hovedgærdet (trendelenburgleje) samt kaldte Hjertestop-teamet. Herefter ruskede sygeplejerske 2 i og talte højt til hende, og hun svarede overraskende med enstavelsesord, men var meget svag. Blodtryksmålingerne blev gentaget, ligesom stuen og blev gjort klar til Hjertestop-teamet. Sygeplejerske 2 blev først på dette tidspunkt orienteret om s sygehistorie. Det fremgår endvidere, at sygeplejersken først i forbindelse med den aktuelle klagesag, blev bekendt med, at skulle have målt blodtryk hver halve time, og at der var givet væskedrop i aftenvagten.

Sygeplejersken i aftenvagten den 24. august 2008 har udtalt, at hun rapporterede til nattevagten, at skulle tilses hyppigt, og sygeplejerske 2 udtaler, at hun ikke fik nogen rapportering fra aftenvagten om, at skulle tilses hyppigt.

Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at der fandt en mundtlig rapportering sted mellem aftenvagt og nattevagt vedrørende s tilstand, og at hun skulle tilses hyppigt. Det er dog ikke muligt at afgøre hvilken sundhedsperson, der modtog den mundtlige rapportering fra aftensygeplejersken.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da der ikke foreligger yderligere journalmateriale, der kan afgøre hvilken sundhedsperson, der modtog den mundtlige rapportering fra aftensygeplejersken, og da Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har derfor lagt til grund, at sygeplejerske 2 ikke ved nattevagtens begyndelse blev orienteret om, at skulle tilses hyppigt, og at der skulle måles blodtryk hver halve time.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 2 reagerede relevant, da hun blev tilkaldt til den 25. august 2008 klokken3, idet hun lagde i trendelenburgleje for at sikre bedre iltforsyning til hjerne og hjerte, ligesom hun på relevant vist tilkaldte specielt uddannet personale, da viste tegn på livløshed.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 25. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Sygeplejerske 1

Af udtalelsen til sagen fra sygeplejerske 1 fremgår det, at saltvandsdroppet medførte, at fik det bedre med blodtryksstigning til 100/60. Tidspunktet for denne registrering blev ikke noteret. Derefter kontaktede sygeplejerske Sygeplejerske 1 forvagtslægen og meddelte, at havde det bedre. Lægen ordinerede måling af værdierne hver halve time, men disse værdier ses ikke noteret i sygeplejejournalen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det fremgår således også af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje. Endvidere fremgår det af denne vejledning, at formålet med ordnede optegnelser er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter. Sygeplejefaglige optegnelser/journaler bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe og tværfagligt.  

Det er disciplinærnævnets vurdering, at den information, sygeplejerske 1 fik af social- og sundhedsassistenten, og de observationer hun selv gjorde i aftenvagten den 24. august 2008 af s tilstand, var vigtige for, at de efterfølgende sundhedspersoner kunne foretage de relevante observationer og vurdere den relevante behandling, og at informationen derfor burde have været journalført.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 24. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1.

Sygeplejerske 2

Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske 2, at hun ville dokumentere forløbet i sygeplejejournalen, men at social- og sundhedsassistenten sagde, at det ville hun gøre, hvilket sygeplejerske 2 accepterede.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistenter kan få uddelegeret opgaver hos patienter med rimeligt stabile og forudsigelige forløb. Da situationen i s tilfælde blev forværret, er det disciplinærnævnets opfattelse, at det var sygeplejerske 2, der skulle have dokumenteret forløbet.

Det er derfor disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 2 selv skulle have dokumenteret forløbet, herunder målingerne af blodtryk, puls og iltindhold (saturation), således at sygeplejerske 2 havde sikret, at denne dokumentation blev videregivet til det modtagende afsnit.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske 2 ikke handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 25. august 2008 på afdeling 1, Sygehus 1.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisations-ID, for så vidt angår social- og sundhedsassistent . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.